Efeitos da Estimulação Transcraniana na Prevenção da Disfunção Cognitiva em Cirurgia Cardíaca

RESUMO A disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) é um evento contrário observado entre 20 a 83%, principalmente em idosos, pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Além do difícil diagnóstico, as limitações de prevenção e reabilitação nos casos de DCPO podem comprometer a qualidade de vida e aumentar a mortalidade em pacientes cirúrgicos. O efeito neuromodulador da estimulação cerebral não invasiva, também conhecida como estimulação transcraniana, com corrente elétrica de baixa intensidade (ETCC) tem sido estudado para ser utilizado no tratamento de lesões cerebrais e depressão, e também na reabilitação cognitiva. A hipótese é que o uso da técnica tDCS em sessões pode diminuir a ocorrência de DCPO e reabilitar cognitivamente pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da tDCS sobre a ocorrência de DCPO em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC)

Após aprovação pela comissão de ética constitucional, serão incluídos no estudo 138 pacientes adultos submetidos a uma cirurgia cardíaca. Após a assinatura do termo de consentimento pelo responsável, os pacientes serão alocados aleatoriamente em dois grupos: GRUPO

tDCS: Esses pacientes serão submetidos a 2 sessões diárias de estimulação cerebral, a partir do primeiro dia após a cirurgia, por 4 dias consecutivos , sendo cada sessão de 20 minutos, com intervalo mínimo de 8 horas entre elas. Será aplicado um estímulo de corrente contínua de 2 miliamperes (mA) no ânodo direito e no cátodo esquerdo na região pré-frontal direita. GRUPO DE CONTROLE DE QUEBRADELINHA: Nestes pacientes será aplicado, com o mesmo equipamento utilizado no tDCS, um estímulo simulado semelhante ao ativo. Eles também serão submetidos a algum teste psicológico para avaliar suas funções mnemônicas, atencionais, executivas e globais. Os voluntários serão avaliados em um modelo com intenção de tratar (ITT) de recuperação das funções cognitivas avaliadas por escores no teste baseado em tabelas normativas, este é o desfecho primário. O desfecho secundário será a melhora na resposta desses testes cognitivos, a internação desses pacientes durará 15 dias na unidade de tratamento intensivo e no hospital. Também serão avaliados dados relativos à cirurgia, à evolução cognitiva e à qualidade de vida no pós-operatório.

Serão também aplicados testes neuropsicológicos para avaliar memória, atenção e funções executivas, bem como outros testes para avaliar conteúdos específicos úteis para descrever a amostra e os resultados da pesquisa.

Os testes aplicados serão em conjunto de dados específico. Serão analisados dados sociodemográficos incluindo escolaridade, estado civil, ocupação e medicação atual. Sinais e sintomas de depressão serão avaliados no pré-operatório usando o Inventário de Depressão de Beck (BDI), para triagem cognitiva global será usado Entrevista por Telefone para Status Cognitivo (TICS), será usado o Teste de Aprendizagem Verbal (VLT) para memória de longo prazo e o Recognition Memory Test (TEM-R) para memória visual, o Symbol Digit Modified Test (SDMT) será utilizado para avaliar a memória de curto prazo, habilidade de busca visual e atenção, o Teste STROOP avaliará a atenção seletiva, capacidade inibitória e flexibilidade mental que são construtos da função executiva e o Trail Making Test (TMT) para avaliação da atenção seletiva e alternada.

Beck Depression Inventory (BDI), que consiste em 21 questões que exploram os sintomas depressivos em uma escala de 0 a 4, onde zero representa nenhum sintoma e quatro é a sintomatologia máxima. Um total de 14 pontos será considerado indicativo da presença de sintomas depressivos moderados.

Patient Questionnaire health (PHQ-9), este questionário sobre a saúde do paciente é um instrumento com 9 questões. Cada pergunta tem 4 respostas possíveis: 0 (nenhum dia), 1 (vários dias), 2 (mais de meio dia) e 3 (quase todos os dias). O PHQ-9 pode ser interpretado de três formas: 10 na forma de algoritmo, identificando indivíduos com episódio depressivo maior e rastreando prováveis casos de transtorno depressivo maior; 20 como medida contínua, com escores entre 0 e 27 pontos, podendo avaliar níveis de sintomas depressivos através dos pontos de corte 5, 10, 15 e 20 pontos = depressão leve, moderada, grave e grave; 30 como medidas contínuas com escores entre 0 e 27 pontos, classificando os indivíduos dicotômicos por meio da utilização de um único ponto de corte (normalmente ≥10).

O Confusion Assessment Method (CAM-ICU) é um teste para avaliar o delirium; os pacientes são avaliados qualitativamente pelo pesquisador desde uma série de perguntas simples até a presença ou ausência de delirium pós-operatório. Essa revisão será feita com o paciente ao acordar da anestesia nas primeiras horas após a cirurgia e no terceiro dia de pós-operatório.

A Entrevista por Telefone para Status Cognitivo (TICS) será utilizada como um teste padronizado para avaliar o funcionamento neuropsicológico na avaliação de habilidades cognitivas. Este teste pode ser usado quando a triagem pessoal é impraticável ou quando os pacientes não podem comparecer à clínica. Este teste consiste em uma entrevista estruturada com 11 itens que avaliam as habilidades de orientação espacial e temporal, controle mental, memória, informações gerais, linguagem e cálculos. A memória de

será avaliada por meio do Teste de Aprendizagem Verbal (VLT) este teste consiste em uma lista de palavras. Uma lista de 15 palavras é apresentada e deve ser armazenada e recuperada em três tentativas sucessivas (VLT / ABC), com recuperação atrasada após 25 minutos (VLT-Delay). Taxa é o número de palavras lembradas e o número de erros para cada apresentação. O VLT avalia as modalidades de memória imediata, consolidada e de longo prazo. Este instrumento será realizado em duas etapas: pré-operatório no momento da 1ª avaliação antes da cirurgia e pós-operatório na segunda e última avaliação entre o 10º e 15º dia de pós-operatório.

O Teste de Memória de Reconhecimento (TEM-R) consiste no armazenamento de figuras e palavras para posterior identificação de estímulos lembrados. Pois as respostas dos estímulos podem ser apresentadas ao sujeito em forma gráfica (figuras) ou escrita (palavras). Este instrumento será realizado em duas etapas: pré-operatório no momento da 1ª avaliação antes da cirurgia e pós-operatório na segunda e última avaliação entre o 10º e 15º dia de pós-operatório.

Será aplicado o Symbol Digit Modified Test (SDMT) para avaliação da memória de curto prazo, habilidade de busca visual e atenção. Trata-se de uma tarefa gráfica onde o indivíduo deve preencher símbolos exemplificados nos espaços abaixo do número correspondente em 180 segundos. O resultado é medido como o número de símbolos desenhados e o número de erros.

A atenção será avaliada pelo Teste STROOP, que consiste na apresentação de três folhas de papel ao sujeito. Na primeira, o paciente deveria verbalizar os nomes das cores impressas em tinta preta. Na segunda, a verbalização é feita de retângulos coloridos preenchidos, a mesma disposição das palavras do slide anterior. A terceira lâmina consiste em verbalizar as cores impressas sobre a palavra escrita. Avalia atenção seletiva, capacidade inibitória e flexibilidade mental que são construtos da função executiva. As pontuações obtidas incluem o número de palavras (tarefa do Word), número de cores da barra (Color) e número de palavras coloridas (Color-Word) concluídas dentro de um tempo definido ou, conforme observado acima, a quantidade de tempo necessária para concluir cada uma das as tarefas. Também consideraremos o número de erros. A atenção de

também será avaliada por meio do Trail Making Test (TMT) para avaliação da atenção seletiva e alternada. Na parte A do teste, o sujeito deve traçar linhas conectando círculos numerados consecutivamente. Na parte B, o sujeito deve traçar linhas conectando círculos alternadamente com letras e números em sequência. O resultado é medido como erros de tempo e trilha. A função de Atenção será examinada com o Trail Making Test (TMT). Este teste consiste em duas partes. Na Parte A, o sujeito deve desenhar linhas conectando círculos numerados consecutivamente. Na Parte B, o sujeito deve traçar linhas conectando círculos alternadamente com letras e números em sequência. O teste envolve a adição de atenção alternada e seletiva, triagem visual e destreza manual complexa (Parte A) e processos executivos (Parte B). Dentre os procedimentos executivos, a habilidade inibitória e a alternância cognitiva parecem ser as mais exigidas na realização da tarefa. São avaliados o tempo gasto e o número de erros em cada um. Este instrumento será realizado em duas etapas: pré-operatório no momento da 1ª avaliação antes da cirurgia e pós-operatório na segunda e última avaliação entre o 10º e 15º dia de pós-operatório.

O teste neuropsicológico será descrito de acordo com os grupos e os momentos de aplicação, com média de utilização, desvio padrão e comparado com resultados de tabelas normativas com Z-score (±1,96) sendo a referência de disfunção cognitiva. Os dados serão expressos em médias, medianas, intervalos de confiança (IC-95%) e desvio padrão (DP) e avaliados quanto à normalidade, sendo os dados normais analisados por Equação de Estimativa Generalizada (GEE), para comparação dos resultados entre as dois grupos. P<0,05 será considerado significativo.

Critérios de inclusão:

• Pacientes adultos maiores de 18 anos candidatos a cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea. Pacientes que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Critérios de exclusão:

• Histórico de doença mental progressiva ou demência
• Doença psiquiátrica que afete a cognição
• Falta de fluência da língua portuguesa
• Histórico de epilepsias, convulsões, desmaios e síncopes
• Com traumatismos cranianos graves, portadores de válvulas de derivação ventriculoperitoneal ou objetos metálicos implantados no cérebro
• Com problemas de audição ou implante coclear
• Com marca-passo cardíaco ou quaisquer implantes metálicos no corpo; Uso de medicamentos neuropsiquiátricos no pré-operatório
• Já submetido à estimulação da ETCC

As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Harvard Medical School (HMS and HSDM)

Código do estudo:

NCT02549560

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

julho / 2021

Data de finalização inicial:

dezembro / 2022

Data de finalização estimada:

novembro / 2023

Número de participantes:

138

Aceita voluntários saudáveis?

Não