Função ovariana após o uso de várias técnicas hemostáticas durante o tratamento para endometrioma

OBJETIVOS

Comparar os efeitos de vários métodos hemostáticos sobre a função ovariana de pacientes submetidas à cirurgia laparoscópica para endometrioma ovariano por meio do AMH e da contagem ultrassonográfica de folículos antrais (CFA). MÉTODOS

QUEBRADELINHA Desenho do estudo

Um ensaio clínico randomizado aberto será realizado para comparar o impacto de técnicas hemostáticas como coagulação bipolar versus sutura laparoscópica versus matriz hemostática durante cirurgia laparoscópica para endometrioma ovariano sobre a reserva folicular ovariana.

Cenário do estudo

O estudo será realizado na unidade de ginecologia endoscópica do Hospital Universitário Lauro Wanderley, Universidade Federal da Paraíba, Brasil.

Estudo e período de coleta de dados

O estudo será realizado de setembro de 2017 a agosto de 2020. Os dados serão coletados de outubro de 2017 a abril de 2020.

População do estudo

Pacientes com cistos ovarianos sugestivos de endometrioma na ultrassonografia atendidas no ambulatório de a unidade de ginecologia endoscópica do HULW durante o período do estudo. Amostra

QUEBRADELINHA Cumprindo os critérios de elegibilidade, será realizada amostragem consecutiva por conveniência entre pacientes com cistos ovarianos sugestivos de endometrioma ao ultrassom submetidas à cirurgia laparoscópica e randomizadas para receber diferentes técnicas hemostáticas durante a cirurgia: coagulação bipolar, sutura laparoscópica ou matriz hemostática.

Tamanho da amostra. O tamanho da amostra foi calculado por meio de recursos disponíveis no site do Laboratório de Epidemiologia e Estatística do Instituto Dante Pazzanese. O cálculo foi baseado nos dados fornecidos por Sönmezer et al. Neste artigo, os pesquisadores detectaram diferença significativa no primeiro mês de pós-operatório, com medida de AMH de 2,72±1,49 entre os pacientes que receberam matriz hemostática versus 1,64±0,93 entre os pacientes que receberam coagulação bipolar. Então a estatística assume que o desvio padrão de 1,49 para a medida do AMH no primeiro mês foi significativo e foi o número que proporcionou maior tamanho amostral quando comparado com outros valores daquele artigo. A diferença a ser detectada é de 1,08, que corresponde à diferença média do AMH no primeiro mês entre os pacientes que recebem matriz hemostática e coagulação bipolar. Com base nisso, e para atingir poder estatístico adequado 80%; p=0,05, cada grupo deveria ser composto por 23 participantes. Considerando possíveis perdas, a amostra será aumentada em 20%, correspondendo a 28 participantes por grupo e um total de 84 mulheres.

Após a inclusão, os participantes serão randomizados conforme descrito abaixo. A amostra será dividida em três grupos de acordo com a técnica hemostática utilizada:

1. Coagulação bipolar (pinças bipolares, Astus Medical ©, Copyright 2015, Tampa FL, USA) com potência de 30 W e gerador Valleylab Medronic ©, Copyright 2017, Medtronic Parkway, Minneapolis, EUA; será contado o número de pontos coagulados e medido o tempo de coagulação em segundos.

2. Sutura laparoscópica com fio simples 2-0/Vicryl poliglactina fio sintético absorvível; Ethicon Inc., Nova Jersey, EUA; o número de suturas será registrado.

3. Matriz hemostática Surgicel® Original Absorvível Hemostato, Ethicon, EUA.

Procedimentos para randomização. A randomização para receber as várias técnicas hemostáticas coagulação bipolar, sutura laparoscópica ou matriz hemostática durante a cirurgia laparoscópica para endometrioma será realizada com base em uma lista de números sequenciais de 1 a 84 número total de participantes a serem randomizados gerado por um estatístico usando a versão Random Allocation Software 2.0 e as letras A, B e C; o estatístico ficará cego quanto ao seu significado.

Outro indivíduo não participante do estudo receberá a lista de números aleatórios elaborada pelo estatístico e atribuirá uma letra a cada técnica coagulação bipolar, cirurgia laparoscópica e matriz hemostática pelo método de sorteio. A seguir, este mesmo indivíduo preparará envelopes opacos numerados de 1 a 84, que conterão o grupo de alocação.

No momento da inclusão, cada participante receberá um número correspondente à sua ordem de entrada no estudo. O envelope com o número correspondente será aberto por uma enfermeira no centro cirúrgico no momento da hemostasia durante a cirurgia. Assim, a alocação permanecerá oculta antes da cirurgia.

Procedimentos para avaliação da reserva ovariana. A reserva ovariana será avaliada por meio dos níveis de AMH e contagem de folículos antrais ultrassonográficos. Os níveis de AMH serão medidos quantitativamente via ELISA, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Diagnostic Systems Laboratories, Webster, TX, com sensibilidade de detecção de 0,006 ng/mL.

Os soros dos participantes serão obtidos a partir de amostras de sangue após centrifugação por 10 minutos para separar o conteúdo celular e detritos. Cada amostra de soro será transferida para tubos de polipropileno e armazenados a -70ºC. Amostras de sangue venoso serão coletadas antes da cirurgia no dia da ultrassonografia para contagem de folículos antrais, aproximadamente 1 mês antes da cirurgia e 1, 3 e 6 meses após a cirurgia.

Os participantes também serão submetidos a ultrassonografia transvaginal para contagem de folículos antrais antes da cirurgia 1 mês antes da cirurgia e 1, 3 e 6 meses após a cirurgia. Este teste será realizado durante o estágio proliferativo inicial, dias 3 a 6 do ciclo menstrual; o tamanho do endometrioma e o volume do ovário serão registrados, e os cistos funcionais ou cistos malignos suspeitos serão descartados. Para mensuração dos cistos, será considerado o diâmetro médio das três dimensões perpendiculares dos ovários. Para a contagem de folículos antrais, será considerado o número total de folículos com diâmetro inferior a 9 mm. Os volumes dos ovários e cistos serão calculados pela equação 4/3 x π x (d/2)3, onde d é o diâmetro médio. Todos os testes de ultrassom serão realizados pelo mesmo operador usando o mesmo dispositivo.

Procedimentos para cirurgia laparoscópica. A cirurgia será realizada pelo mesmo cirurgião, com os participantes sob anestesia geral e em posição de semilitotomia. Será realizada punção umbilical de 10 mm para a câmera após a insuflação do pneumoperitônio; três punções adicionais de 5 mm serão realizadas na fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda e região suprapúbica para instrumentos. A pressão intra-abdominal será mantida em aproximadamente 15 mmHg.

A endometriose será categorizada de acordo com a classificação formulada pela American Society for Reproductive Medicine - ASRM. Em todos os grupos, o endometrioma será removido por meio das técnicas de tração e contratração. Adesiólise será realizada para separar o ovário das estruturas adjacentes conforme necessário. Em caso de ruptura do cisto, o conteúdo será aspirado, e o local onde caiu o conteúdo do endometrioma será lavado exaustivamente.

No grupo alocado para receber a coagulação bipolar, a hemostasia será feita com pinça bipolar o menor número de vezes possível, apenas para controlar qualquer sangramento considerável, a 30 W; o número de pontos coagulados será registrado e a duração do procedimento em cada ponto de sangramento será medida. Esses parâmetros ajudarão a elucidar possíveis falhas em estudos anteriores, em que as avaliações foram subjetivas, sem especificar a duração da coagulação em cada ponto ou o número de pontos coagulados.

No grupo alocado para receber hemostasia por meio de cirurgia laparoscópica, não será realizada coagulação bipolar, sendo o procedimento realizado com sutura intraovariana simples 1 ou 2 nós com Vicryl 2-0; o número de suturas será contado.

No grupo alocado para receber hemostasia por meio de matriz hemostática, não será realizada a coagulação bipolar, e o selante será aplicado na superfície da ferida ovariana.

Procedimentos para coleta de dados

Instrumento de coleta de dados. Os dados serão registrados em formulários padronizados contendo questões fechadas pré-codificadas para entrada no computador.

As informações correspondentes às variáveis categóricas serão pré-codificadas. Variáveis contínuas serão expressas nos valores numéricos correspondentes; somente no momento da análise alguns serão categorizados.

Os formulários serão devidamente armazenados em pastas específicas antes e após a digitação e análise. Esta tarefa estará sob a responsabilidade do investigador, que preencherá os formulários em vários momentos.

Coleta de dados. Os dados serão coletados pelo pesquisador e um colaborador, aluno do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica. O colaborador aplicará o checklist aos candidatos de acordo com os critérios de elegibilidade. Em seguida, será aplicado o protocolo do estudo e preenchidos os formulários para registro de todas as informações necessárias.

Depois de preenchidos, os formulários serão rigorosamente revisados pelo investigador para confrontar as informações coletadas com as do prontuário. Os prazos para coleta de dados, preenchimento adequado do formulário e revisão obedecerão aos indicados no cronograma.

Análise de dados. A análise estatística será realizada pela pesquisadora, seus supervisores e um estatístico utilizando o software Excel e o software estatístico SPSS for Windows, versão 19.0.0. Originalmente, SPSS era a sigla para Statistical Package for the Social Sciences, mas atualmente faz parte do nome do software IBM SPSS®, sem indicação de qualquer significado particular.

Variáveis numéricas serão comparadas por meio de análise de variância ANOVA unidirecional ou testes de Kruskal-Wallis de acordo com a normalidade ou não da distribuição. Os testes do qui-quadrado ou de Fisher serão usados para variáveis categóricas.

DISCUSSÃO

A redução da função ovariana em pacientes com endometrioma ainda é objeto de estudo, e sua causa requer maior elucidação. Alguns autores consideram que a própria presença do endometrioma responde pelo comprometimento da função ovariana. Segundo outros autores, o fator associado a esse comprometimento é o método hemostático utilizado após a descamação da cápsula do endometrioma, pois alguns estudos indicam que a coagulação bipolar causa maior dano ovariano. No entanto, nenhum estudo avaliou objetivamente o número de pontos que requerem coagulação ou a duração da coagulação; além disso, a energia utilizada não é padronizada entre os estudos. O presente estudo pretende avaliar a função ovariana de pacientes com endometrioma submetidas a tratamento cirúrgico laparoscópico, comparando diferentes técnicas hemostáticas (coagulação bipolar versus sutura versus matriz hemostática) com avaliações objetivas da coagulação bipolar para evitar viés. Assim, os investigadores esperam contribuir com dados que possam dissipar dúvidas sobre o assunto.

Critérios de inclusão:

• Idade > 18 anos
• Ciclo menstrual regular (21 a 35 dias).
• Cisto ovariano unilateral sugestivo de endometrioma.
• Endometrioma e indicação de cirurgia laparoscópica para retirada de cisto por dor pélvica, infertilidade ou persistência do cisto.

Critérios de Exclusão:

• Cirurgia ovariana prévia.
• Disfunção endócrina (diabetes, distúrbios da tireoide, hiperprolactinemia, adrenal, síndrome dos ovários policísticos).
• Uso de hormônios nos últimos 3 meses.
• Suspeita de tumor maligno ovariano requerendo ooforectomia.
• História de quimioterapia ou radioterapia.
• Distúrbios da coagulação.
• Gravidez.
• Doença autoimune.

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As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Federal University of Paraíba
• Irmandade da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo

Código do estudo:

NCT03430609

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

abril / 2018

Data de finalização inicial:

julho / 2020

Data de finalização estimada:

agosto / 2020

Número de participantes:

38

Aceita voluntários saudáveis?

Não