Quimiorredução com melfalano para melanoma ocular

INTRODUÇÃO O melanoma de coróide é a neoplasia intraocular primária mais comum em adultos, sendo, portanto, foco de extensas pesquisas. Os principais objetivos do tratamento dessa doença consistem em controlar a doença local, reduzir o risco de metástases à distância e evitar a enucleação sempre que possível. A braquiterapia com placas

é atualmente o tratamento padrão para melanomas uveais de pequeno e médio porte. Na prática clínica, o rutênio (Ru-106) ou o iodo (I-125) são os radioisótopos mais empregados. O rutênio é o radioisótopo mais utilizado na Europa e na América do Sul devido à sua disponibilidade e bons resultados clínicos. Atualmente é a única opção disponível no sistema público de saúde (SUS) do Brasil. No entanto, seu uso para tumores grandes (maiores que 10 mm de espessura e/ou 22 mm de diâmetro) é limitado pela incapacidade de fornecer uma dose terapêutica adequada de radiação sem causar mais danos ao tecido retiniano circundante.

Por isso, pesquisadores da física médica têm investigado novas opções de tratamento nas últimas décadas, incluindo radioterapia por feixe externo (EBRT), radiocirurgia (faca gama ou acelerador linear) e terapia por feixe de prótons. Embora a radiocirurgia com faca gama e a terapia com feixe de prótons sejam tratamentos eficazes com taxas confiáveis ​​de controle do tumor, elas estão associadas a resultados visuais ruins, retenção inadequada do globo ocular e seu uso é relatado como limitado em sistemas de saúde pública de países de baixa ou média renda. A EBRT carrega potenciais efeitos colaterais relacionados a um campo de radiação mais amplo, com risco aumentado de complicações nas estruturas oculares e perioculares, como pálpebras, esclera, cristalino e retina. Finalmente, a enucleação é um tratamento eficaz para tumores muito grandes, mas geralmente é o último recurso.

Considerando as limitações de tratamento dos grandes melanomas de coroide, já mencionadas, nosso grupo explorou uma abordagem alternativa utilizando melfalano intra-arterial para quimiorredução do tumor, visando reduzir a espessura e permitir a posterior braquiterapia com placa de Ru-106.

A quimioterapia intra-arterial (IAC) com melfalano tem sido usada para tratar vários tipos de câncer, incluindo metástases hepáticas de melanomas uveais e cutâneos, mas nunca foi descrita como tratamento para tumores primários. Estudos anteriores demonstraram um perfil de segurança razoável da terapia quando usada para o tratamento de outros tumores.

Trata-se de um ensaio clínico fase I que avalia o perfil de segurança da quimiorredução com melfalano intra-arterial, seguida de braquiterapia com rutênio, realizada em pacientes que de outra forma precisariam de enucleação devido ao tamanho do tumor. MÉTODOS DE

Os pacientes incluídos no estudo devem ter melanoma de coroide diagnosticado clinicamente com espessura tumoral igual ou superior a 8,00 mm. O IAC com 7,5 mg de melfalano será realizado por meio de cateterismo seletivo da artéria oftálmica seguido de braquiterapia com placas de Ru-106 4±1 semanas após o IAC. Todos os pacientes serão acompanhados com ultrassonografia de linha de base e subsequente B-scan, estudos SD-OCT, imagens de fundo de olho coloridas, fotografias infravermelhas e eletrorretinogramas (ERG).

Consultas iniciais e de acompanhamento No início, os pacientes serão submetidos a um exame oftalmológico abrangente, incluindo acuidade visual com melhor correção ETDRS (BCVA), biomicroscopia com lâmpada de fenda, oftalmoscopia indireta, tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT), eletrorretinograma (ERG ) realizada de acordo com as recomendações do padrão International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV)14 e ultrassonografia ocular B-scan. Os exames de OCT

serão realizados com o sistema de imagens Spectralis® HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Alemanha). O centro de varredura OCT será determinado na linha de base com base na fixação do paciente. Nas visitas subseqüentes, o acompanhamento automático da máquina Heidelberg será utilizado para escanear a mesma região da visita inicial. Varreduras sobre as lesões localizadas próximas ao polo posterior também serão realizadas. A ultrassonografia ocular

será realizada com o aparelho Accutome 4sight no modo B, na consulta inicial, e em 1 mês, 3 meses e 6 meses após a intervenção. O exame será realizado com o paciente em posição sentada, da forma mais ergonômica e confortável possível, respeitando as características individuais dos participantes.

Após a avaliação inicial, confirmação da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, explicação sobre o procedimento e consentimento verbal, será realizada a CIA em ambiente cirúrgico. A injeção intra-arterial de 7,5 mg de melfalano será realizada uma única vez, na artéria oftálmica correspondente ao olho acometido por melanoma de coróide. A infusão da quimioterapia será realizada diretamente no óstio da artéria oftálmica através de um microcateter guiado por fluoroscopia via artéria femoral. A droga será infundida de forma pulsátil lenta por 30 minutos para evitar o refluxo da quimioterapia e a oclusão arterial.

Após 4±1 semanas, será realizada a braquiterapia com Ru-106 utilizando uma placa entalhada de 24 mm. Devido à espessura tumoral e IAC prévio, a dose alvo no ápice tumoral deve ser a mais próxima possível de 80 Gy, respeitando os limites de segurança quanto ao risco de dosagem excessiva na base tumoral e fusão escleral.

Critérios de inclusão:

• Idade igual ou superior a 18 anos
• Diagnóstico de melanoma de coroide com espessura igual ou superior a 8 mm na avaliação ultrassonográfica
• Compreensão e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
• Dilatação pupilar adequada e cooperação suficiente para realizar fora dos exames complementares

Critérios de Exclusão:

• Melanomas de coroide com maior diâmetro basal maior que 18mm
• Qualquer condição clínica que impeça o exame de fundo de olho ou o acompanhamento do paciente
• Condições médicas ou psicológicas que impeçam a compreensão e assinatura do consentimento informado
• Gravidez , amamentando ou com planos de engravidar no próximo ano
• Histórico médico de reações alérgicas ou hipersensibilidade ao melfalano

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As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Código do estudo:

NCT05893654

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

maio / 2021

Data de finalização inicial:

maio / 2024

Data de finalização estimada:

junho / 2024

Número de participantes:

10

Aceita voluntários saudáveis?

Não