Terapia Não Invasiva Direcionada a Objetivos em Choque CircUlatório

O choque circulatório ocorre quando a oferta de oxigênio nos tecidos diminui, o que leva ao dano celular e atinge cerca de um terço dos pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

O Débito Cardíaco (DC) pode ser definido como o volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo por minuto e é um parâmetro hemodinâmico muito útil na monitorização de pacientes com sinais de choque circulatório, pois pode auxiliar na definição da etiologia e no manejo desses pacientes . No entanto, esse parâmetro é subutilizado em pacientes atendidos em Unidades de Emergência, pois sua mensuração geralmente envolve métodos invasivos e poucos estão disponíveis nesse cenário. O cateter de artéria pulmonar é considerado o método padrão ouro para determinação do débito cardíaco, porém, por ser um método invasivo, nas últimas décadas foram desenvolvidos outros dispositivos capazes de fornecer essa variável hemodinâmica de forma menos invasiva. Qualquer método capaz de fornecer CO sem a necessidade de inserção de cateter de artéria pulmonar é chamado de monitoramento de CO minimamente invasivo. As vantagens potenciais do uso desses métodos incluem a simplicidade das medidas, a aquisição mais rápida dos parâmetros hemodinâmicos e a possibilidade de implementar uma estratégia de monitoramento em locais como emergências e pronto-socorros. A avaliação desses parâmetros permite uma determinação mais rápida da etiologia do choque circulatório, o que possibilita o início precoce da terapia guiada por objetivos. Sabe-se que o uso da terapia guiada por objetivos se mostrou eficaz na redução da morbimortalidade peri e pós-operatória em pacientes de alto risco cirúrgico; essa estratégia também está associada à redução da mortalidade, do tempo de internação na UTI e da ventilação mecânica em pacientes internados na UTI que respondem a fluidos. Até o momento, não há dados sobre o impacto de uma estratégia de otimização hemodinâmica em pacientes nas primeiras horas de choque. Os investigadores pretendem avaliar se a terapia hemodinâmica baseada em metas, por meio de monitoramento hemodinâmico não invasivo, reduz a incidência de insuficiência renal aguda em pacientes com choque circulatório. Será realizado um estudo multicêntrico, randomizado e aberto. O estudo incluirá pacientes maiores de 18 anos com sinais de choque (pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg e/ou pressão arterial média menor que 70 mmHg mais pelo menos uma das seguintes alterações: lactato maior que 15 mg/dL, oligúria , alterações neurológicas e tempo de enchimento capilar superior a 3 segundos) e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os pacientes incluídos serão randomizados em uma proporção de 1:1 em dois grupos. O grupo Goal-Directed Therapy será aquele em que os pacientes serão monitorados pelo Sistema ClearSight™ (Edwards Life Sciences, Irvine, CA, EUA) nas primeiras 24 horas após a randomização, onde os parâmetros índice cardíaco (IC), volume (SV), pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial média (PAM) serão usados para determinar o tratamento médico; se o IC for menor que 2,2 L/min/m² e o VS menor que 35 mL/batimento, será administrada alíquota de 500 mL de solução cristaloide; se o paciente apresentar IC menor que 2,2 L/min/m², associado a VS maior que 35 mL/batimento, será iniciada dobutamina; em pacientes com PAS menor que 90 mmHg e/ou PAM menor que 70 mmHg, associada a VS maior ou igual a 35 mL/batimento, será iniciada noradrenalina. No grupo Terapia Convencional, os pacientes alocados serão atendidos de acordo com a equipe assistencial, onde serão avaliados os seguintes parâmetros: pressão arterial, oximetria periférica, frequência cardíaca, frequência respiratória e débito urinário; os pacientes que apresentarem sinais de hipovolemia receberão solução cristaloide; aqueles que permanecerem com hipotensão refratária à reposição volêmica receberão drogas vasoativas; aqueles com sugestivo de choque cardiogênico receberão drogas inotrópicas; esses procedimentos serão determinados de acordo com o julgamento clínico da equipe assistente.