Uma Nova Técnica Não Invasiva de Complacência Cerebral e Avaliação de Auto-regulação

Introdução

A monitorização multimodal em cuidados neurocríticos é essencial na prática atual. O objetivo é identificar precocemente os tratamentos que ocorrem no cérebro de pacientes em coma e implementar terapias direcionadas para evitar mais complicações e resultados piores.

Alguns dos métodos utilizados para monitorização requerem procedimentos invasivos, como a avaliação da pressão intracraniana (PIC) com cateter intracraniano. No entanto, essas técnicas podem aumentar a morbidade, são caras e não estão disponíveis ou são contraindicadas1. Além disso, o método invasivo de PIC não é perfeitamente preciso nos casos em que a hipertensão intracraniana (HIC) pode estar presente apesar dos valores normais de PIC na triagem2.

O Doppler transcraniano (DTC) é uma técnica de ultrassom não invasiva à beira do leito que pode ser implementada no monitoramento de ICP3-4 elevada e na identificação de complacência intracraniana prejudicada pela compressão das veias jugulares internas (VJIs)1. No entanto, tal aplicação do método não foi validada com grandes estudos prospectivos. A validação dessa técnica seria valiosa para a triagem de pacientes antes de sofrer as consequências do HIC.

Recentemente, foi desenvolvido um sensor de strain gauge craniano não invasivo, capaz de fornecer as curvas de batimento cardíaco por dilatação craniana do batimento. Os registros dos sensores demonstraram ser semelhantes aos obtidos pelos cateteres invasivos de PIC, embora faltem grandes séries comparando ambas as técnicas.

Objetivos

1) Avaliar a confiabilidade do TCD durante a compressão das VJIs na avaliação da complacência intracraniana; 2) avaliar a auto-regulação cerebral dinâmica (dCAR) durante a compressão de IJVs. 3) Avaliar a adequação do novo sistema de complacência intracraniana não invasivo.

Métodos

Este é um estudo observacional prospectivo que será realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A amostra desejada é de 50 sujeitos consecutivos, como estudo piloto baseado nas recomendações da literatura5. Após a aprovação do comitê de ética, serão incluídos pacientes neurológicos de qualquer causa, sexo ou idade, que tenham realizado monitorização da PIC apresentando curvas e valores da PIC. Concomitantemente será utilizado o sistema não invasivo de monitoramento da complacência intracraniana (Brain4Care Brasil, São Carlos, Brasil). Excluiremos pacientes sem janela de insonação.

O grupo controle será de indivíduos saudáveis, para avaliar IP e auto-regulação cerebral durante a compressão de IJVs.

Inicialmente, o estudo da auto-regulação cerebral dinâmica através da relação das flutuações espontâneas da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral nas artérias cerebrais médias (ACMs) e da pressão arterial, será feito utilizando TCD (DWL Doppler Box 2 MHz, Alemanha) por cinco minutos, mais a medida da bainha do nervo óptico (Sonosite Micromaxx 13 MHz, EUA), a seguir, a compressão das VJIs guiada por ultrassom (Sonosite Micromaxx 13 MHz, EUA) será realizada por 60 segundos nos pacientes incluídos, e as seguintes variáveis serão registradas antes e após a intervenção: pressão arterial, pressão arterial média, frequência cardíaca, frequência respiratória, hemoglobina, hematócrito, pressão de dióxido de carbono (pCO2), saturação de oxigênio, velocidade de fluxo sistólico, velocidade de fluxo diastólico, velocidade média, índice de pulsatilidade, valores e alterações da PIC na relação ICP P1-P2 (comportamento da forma de onda).

Um pesquisador (SB) realizará exames de DTC e obterá dados dos pacientes, enquanto dois pesquisadores cegos (RN e MLO) farão a análise off-line.

Os dados serão apresentados como média ± erro padrão da média ou mediana e intervalos interquartílicos dependendo da natureza da variável. O teste Qui-quadrado (χ2) será utilizado para avaliar a diferença na distribuição por sexo e etiologia entre os grupos. Para avaliar a homogeneidade da amostra usaremos o teste de Lèvene. E, utilizaremos o teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade da distribuição de cada variável estudada. De acordo com a homogeneidade e normalidade da distribuição (Gaussiana) da variável estudada será utilizado o teste estatístico adequado (paramétrico ou não paramétrico) para cada variável. Nas variáveis homogêneas e gaussianas em repouso, será utilizada a análise de variância (ANOVA) de um fator para testar as diferenças entre os grupos. Nos casos de F significativo, será realizado o teste post-hoc de Scheffé para comparações múltiplas. Nas variáveis não homogêneas e/ou não gaussianas durante o repouso, será utilizado o teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de Dunn entre os grupos. Por outro lado, nas variáveis homogêneas e gaussianas analisadas durante as manobras fisiológicas, será utilizada a análise de variância (ANOVA) de dois fatores para testar as diferenças entre os grupos. Nos casos de F significativo, será realizado o teste post-hoc de Scheffé para comparações múltiplas. Entretanto, nas variáveis não homogêneas e/ou não gaussianas analisadas durante as manobras fisiológicas, serão utilizados os testes de Wilcoxon (dados pareados) e Mann-Whitney (dados não pareados), quando apropriado. Serão consideradas estatisticamente significativas as diferenças com valores de P < 0,05.

Critérios de inclusão:

Pacientes submetidos à monitorização da PIC apresentando curvas e valores de PIC.

Critério de Exclusão:

Pacientes que apresentarem ausência de janela de insonação

As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Brain4Care USA Corp.

Código do estudo:

NCT03144219

Tipo de estudo:

Observacional

Data de início:

maio / 2017

Data de finalização inicial:

dezembro / 2023

Data de finalização estimada:

dezembro / 2023

Número de participantes:

133

Aceita voluntários saudáveis?

Não