Randomização do Tratamento Endovascular no AVC Isquêmico Agudo na Janela de Tempo Estendida

Ensaio prospectivo, multicêntrico, randomizado, controlado, aberto, cego com desenho sequencial. A randomização emprega uma proporção de 1:1 de trombectomia mecânica com stent-recuperador e/ou tromboaspiração versus tratamento médico sozinho em pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral isquêmico de circulação anterior de grandes vasos entre 8 e 24 horas a partir da última consulta. A randomização será feita sob um processo de minimização usando idade (≤68 vs. >68 anos), linha de base NIHSS (<17 v. ≥17), ASPECTS (5-7 vs. 8-10), janela terapêutica (6-12 ou 12-24 horas após TLKW), local de oclusão (ACI intracraniana ou M1) e local clínico. Para o endpoint primário, os indivíduos serão acompanhados por 90 dias após a randomização. O procedimento endovascular simulado foi rejeitado devido ao risco médico da angiografia e questões práticas que dificultam a cegueira dos investigadores.

Critérios de inclusão:

1. AVC isquêmico agudo em que o paciente não é elegível para tratamento trombolítico IV ou o tratamento é contraindicado (por exemplo, sujeito apresenta-se além do tempo recomendado desde o início dos sintomas) ou em que o paciente recebeu terapia trombolítica IV sem melhora clínica.

2. Nenhuma incapacidade funcional significativa antes do AVC (mRS ≤2)

3. A pontuação NIHSS de referência obtida antes da randomização deve ser igual ou superior a 8 pontos (avaliada dentro de uma hora antes da imagem de qualificação)

4. Idade ≥18 anos ( sem limite superior de idade)

5. Oclusão (TICI 0-1) da ACI intracraniana (oclusão da ACI distal ou T) e/ou segmento MCA-M1 adequado para tratamento endovascular, evidenciado por angiografia por angiotomografia, ressonância magnética, com ou sem cervical concomitante oclusão ou estenose carotídea.

6. A presença de Incompatibilidade de ASPECTOS Clínicos modificados ajustados por idade (mCAM) definida como ASPECTS 5-10 e um dos seguintes critérios:

1. NIHSS ≥ 8 e >50% de envolvimento em 0-1 Cortical (por exemplo, M1-6) áreas de ASPECTOS (qualquer idade);

2. NIHSS ≥ 8 e >50% de envolvimento em 0-2 áreas corticais (ex. M1-6) ASPECTOS (e idade < 80 anos);

3. NIHSS ≥ 15 e >50% de envolvimento em 0-3 áreas corticais (ex. M1-6) ASPECTOS (e idade < 80 anos).

7. Paciente tratável dentro de 6-24 horas após o início dos sintomas. O início dos sintomas é definido como o momento em que o paciente foi visto bem pela última vez (no início do estudo). O início do tratamento é definido por punção arterial.

8. Consentimento informado obtido do paciente ou substituto aceitável do paciente

Critérios de exclusão:

• Critérios clínicos

1. Diátese hemorrágica conhecida, deficiência do fator de coagulação ou terapia anticoagulante oral com INR > 3,0

2. Contagem de plaquetas basal < 30.000/µL

3 . Glicemia basal < 50mg/dL

4. Hipertensão grave e sustentada (PAS > 185 mm Hg ou PAD > 110 mm Hg) OBSERVAÇÃO: Se a pressão sanguínea puder ser reduzida com sucesso e mantida em um nível aceitável usando a medicação recomendada pelas diretrizes da AHA (incluindo iv gotas anti-hipertensivas), o paciente pode ser inscrito.

5. Pacientes em coma definido como totalmente irresponsivo; responder apenas com reflexos ou ser arreflexivo (pacientes intubados para transferência podem ser randomizados apenas no caso de um NIHSS ser obtido por um neurologista antes do transporte).

6. Convulsões no início do AVC que impediriam a obtenção de um NIHSS de linha de base

7. Doença grave, avançada ou terminal com expectativa de vida inferior a um ano.

8. História de alergia com risco de vida (mais do que erupção cutânea) ao meio de contraste

9. Indivíduos que receberam tratamento IV t-PA além de 4,5 horas desde o início dos sintomas

10. Mulher com potencial para engravidar que está grávida ou que tenha um teste de gravidez positivo na admissão.

11. Sujeito participando de um estudo envolvendo um medicamento ou dispositivo experimental que impactaria este estudo.

12. Vasculite cerebral

13. Pacientes com doença neurológica ou psiquiátrica pré-existente que confundiria as avaliações neurológicas ou funcionais, o escore mRS inicial deve ser ≤2. Isso exclui pacientes com demência grave, que requerem assistência constante em um ambiente do tipo asilo ou que moram em casa, mas não são totalmente independentes nas atividades da vida diária (toalete, vestir-se, comer, cozinhar e preparar refeições, etc.)

14. É improvável que seja disponível para acompanhamento de 90 dias (por exemplo, sem endereço residencial fixo, visitante do exterior).

• Critérios de neuroimagem

15. Hipodensidade na TC ou difusão restrita na RM totalizando um escore ASPECTS <5.

16. Envolvimento completo de mais de 3 ASPECTOS corticais (por exemplo, M1, M2, M3, M4, M5 ou M6).

17. Ausência completa de colaterais leptomeníngeos na angiotomografia (eg CTA padrão maligno ou escore 0).

18. Evidência de hemorragia por TC ou RM (permitida a presença de micro-hemorragias GRE).

19. Efeito de massa significativo com deslocamento da linha média.

20. Evidência de oclusão carotídea ipsilateral, estenose de alto grau ou dissecção arterial no segmento extracraniano ou petroso da artéria carótida interna que não pode ser tratada ou impedirá o acesso ao coágulo intracraniano ou tortuosidade excessiva dos vasos cervicais impedindo a entrega/implantação do dispositivo

21. Sujeitos com oclusões em múltiplos territórios vasculares (por exemplo, circulação anterior bilateral ou circulação anterior/posterior)

22. Evidência de tumor intracraniano (exceto meningioma pequeno).

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As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
• Hospital Geral de Fortaleza
• Hospital de Base
• Federal University of São Paulo
• Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto
• UPECLIN HC FM Botucatu Unesp
• University of Campinas, Brazil
• Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
• Universidade Federal do Paraná
• Hospital Estadual Central
• Hospital Sao Jose do Avai
• Irmandade da Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo
• Federal University of Uberlandia
• Instituto de Assistencia Medica ao Servidor Publico Estadual, Sao Paulo

Código do estudo:

NCT04256096

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

março / 2020

Data de finalização inicial:

fevereiro / 2022

Data de finalização estimada:

maio / 2022

Número de participantes:

376

Aceita voluntários saudáveis?

Não