Patrocinado por: Instituto Nacional de Cancer, Brazil
Status de recrutamento
Faixa etária
Sexo
Fase do estudo
Objetivo: Comparar os efeitos de dois protocolos de laserterapia de baixa potência (aplicação de um comprimento de onda na boca, região vermelha e outro na região infravermelha do pescoço X dupla aplicação simultânea de dois comprimentos de onda, região vermelha e infravermelha na boca e pescoço) na prevenção de mucosite oral e dor orofaríngea, disfagia, NPT e uso de opioides em pacientes submetidos a TCTH alogênico.
Materiais e métodos: Trata-se de um estudo de fase III, duplo-cego, randomizado, que utilizará lombalgia para prevenção de mucosite oral e dor orofaríngea em dois protocolos com dosimetrias diferentes (divididos em Grupo A e Grupo B). Serão incluídos pacientes cadastrados no Centro de Transplante de Medula Óssea - Hospital do Câncer I - INCA, com indicação de TCTH alogênico, maiores de 18 anos, capazes de cooperar com o tratamento e realizar o protocolo de higiene bucal, que apresentarem mucosa oral completa no primeiro dia do condicionamento (D-7) e que concordam em participar do estudo através do termo de consentimento livre e esclarecido. A randomização será realizada em blocos permutados por meio do programa REDCap® por um membro da equipe não cega. No grupo A serão realizadas aplicações extraorais com emissão de radiação na região infravermelha do espectro eletromagnético (808nm) e intraoralmente na região vermelha do espectro eletromagnético (660nm). No grupo B, as aplicações extras e intraorais serão realizadas com dupla emissão simultânea de radiação nas regiões vermelha e infravermelha do espectro eletromagnético (660nm/808nm). para ambos os grupos será utilizado o aparelho da DMC (São Carlos, São Paulo, Brasil), com fosfeto de índio-gálio-alumínio (InGaAlP) e diodo arsiade alumínio-gálio (AlGaAs), com potência de 100mW e área de feixe de 0,09842 cm². A lombalgia será realizada por cirurgião-dentista, em dias de semana, com início no D-7 e término no dia da “coleta de medula” (paciente apresenta 500 neutrófilos por três dias consecutivos). A região tratada nas aplicações extraorais será o triângulo carotídeo bilateral, delimitado pelo ventre superior do omo-hióideo, ventre posterior do digástrico e pela borda anterior do músculo esternocleidomastóideo; e intraoralmente, as mucosas da bochecha direita e esquerda, lábios inferiores e superiores, mucosas labiais superiores e inferiores, bordas laterais direita e esquerda da língua, ventre lingual, assoalho bucal e palato mole. Os pacientes serão avaliados diariamente (dias úteis por semana) quanto a mucosite oral, dor na cavidade oral e orofaringe, disfagia, uso de nutrição parenteral total e opioides. Os pacientes e dentistas responsáveis pela avaliação dos pacientes ficarão cegos para o estudo, ou seja, não saberão sobre o tratamento que o paciente receberá. Os dados de interesse serão coletados dos registros físicos e sistemas eletrônicos da instituição, por meio de formulários padronizados e serão incluídos no REDCap®. As análises estatísticas serão realizadas utilizando a última versão disponível do software R para Windows. Será realizada uma análise descritiva dos dados encontrados nos dados clínicos, laboratoriais e sociodemográficos. Para comparar a incidência de mucosite, disfagia, dor (tratando as variáveis como dicotômicas), foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. As análises estatísticas serão realizadas utilizando a versão mais recente disponível do software R para Windows. Será realizada análise descritiva dos dados encontrados em exames clínicos, laboratoriais e dados sociodemográficos. Para comparar a incidência de mucosite, disfagia, dor (tratando as variáveis como dicotômicas), foi utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. As análises de sobrevida livre de mucosite (qualquer grau) e disfagia (qualquer grau) serão realizadas pelo método de Kaplan-Meier e as curvas comparadas pelo teste log-rank. O intervalo de tempo entre o início do condicionamento e a data da mucosite ou disfagia de primeiro grau ≥1 até a data da "coleta de medula" (500 neutrófilos no sangue periférico por três dias consecutivos). Os participantes sem mucosite ou disfagia serão censurados na data da coleta da medula. Testes de hipótese com valor de p < 0,05. O cálculo amostral previu 82 pacientes, que serão avaliados por intenção de tratamento, contando com perda de 10% para chegar a 37 pacientes no grupo A e 37 no grupo B. A estimativa da presença de mucosite oral graus 2, 3 e 4 no grupo A é 36,8% e no grupo B 10%. A estimativa da presença de disfagia graus 3 e 4 (ou dor em orofaringe graus 2 e 3) no grupo A é de 80% e no grupo B de 40%. teste estatístico Foi utilizado o teste Z bicaudal com variância agrupada, com erro tipo 1 de 0,05 e erro tipo 2 de 0,20. Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa responsável (CAAE 67172223.9.0000.5274, parecer nº 5.947.434) e será conduzido de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde e o Guia de Boas Práticas Clínicas.
Mais detalhes...Este é um estudo fase III, duplo-cego, randomizado que utilizará laser de baixa potência para prevenção de mucosite oral e dor orofaríngea em dois protocolos com dosimetrias diferentes (divididos em Grupo A e Grupo B).
Os grupos serão compostos por pacientes avaliados no Setor de Odontologia do INCA, a partir de encaminhamentos da equipe de Onco-Hematologia da instituição. Após a confirmação dos critérios de elegibilidade, os pacientes serão convidados a participar da pesquisa entre o período da consulta odontológica de avaliação pré-TCTH e a internação para condicionamento do TCTH, e o TCLE será aplicado conforme o Guia de Boas Práticas Clínicas e as normas éticas nacionais . O TCLE deverá ser aplicado antes do D-7 ou no D-7 (início do condicionamento). A randomização (simples) será realizada em blocos permutados por meio do programa REDCap®, após inclusão no estudo, por um membro da equipe não cega.
A avaliação odontológica pré-TCTH, conforme rotina institucional, consistirá em: exame físico intraoral realizado por cirurgião-dentista (pesquisador principal ou outro por ele designado), exame radiográfico (radiografia panorâmica) e tratamento odontológico pré-TCTH (para exemplo: resolução de infecções da mucosa oral; remoção de fontes de trauma; raspagem e alisamento radicular de dentes com bolsa periodontal de 4-5mm; restauração de lesões cariosas menores; ajuste ou substituição de restaurações defeituosas; tratamento endodôntico de lesões cariosas com envolvimento pulpar, periapical assintomático lesão <1mm; extração de dentes com abscessos, lesão periapical ≥1mm, ou bolsa periodontal ≥6mm, lesão de furca, mobilidade ≥2mm, dentes parcialmente erupcionados, restos radiculares, lesões intraósseas, anormalidades como reabsorção radicular; próteses adaptadas mal ajustadas ou removíveis ).
A participação no estudo terminará na data da “tomada” da medula óssea. Após essa data, os participantes que apresentarem mucosite oral receberão tratamento padrão de acordo com a rotina do hospital e serão acompanhados até a resolução do evento (Mais detalhes na seção “Tratamento da mucosite oral”).
Protocolo de laserterapia profilática de baixa potência
Protocolo de higiene bucal durante o TCTH Os pacientes serão orientados a realizar a higiene bucal após todas as refeições, sólidas ou líquidas, ao acordar e antes de dormir. Nos casos de uso exclusivo de NPT, os pacientes serão orientados a escovar os dentes três vezes ao dia. A higiene bucal será realizada diariamente, do D-7 até a retirada da medula, com escova macia ou extra macia e creme dental com flúor.
Os pacientes serão orientados a realizar bochechos com solução de digluconato de clorexidina 0,12%, solução não alcoólica, duas vezes ao dia, a partir do D-7 até a fixação da medula.
O kit de higiene bucal (escova e creme dental), solução de digluconato de clorexidina 0,12% será fornecido rotineiramente pelo hospital aos pacientes.
Serão considerados sinais de infecção fúngica, as características da candidíase pseudomembranosa e eritematosa descritas por Neville et al., (2016), onde a candidíase pseudomembranosa se apresenta na forma de placas brancas, amolecidas e destacáveis, enquanto a eritematosa se apresenta como manchas vermelhas. A partir do diagnóstico da infecção fúngica, os pacientes serão atendidos conforme rotina do setor e prescrição médica.
As infecções virais serão aquelas que se apresentam como múltiplas pápulas pequenas e eritematosas, que formam grupos de vesículas cheias de líquido, que se rompem, formando úlceras, que em 2 dias formam crostas, caracterizando assim um quadro de herpes simples. A partir do diagnóstico da infecção viral, os pacientes serão atendidos conforme rotina e prescrição médica do setor.
Avaliação da mucosite oral A avaliação da mucosite oral será realizada diariamente nos dias de semana, do D-7 até a fixação medular, por um subinvestigador cego, cirurgião-dentista, previamente designado pelo pesquisador principal, por meio de exame físico intraoral. Fotografias intraorais semanais serão tiradas a partir do primeiro dia de avaliação.
Serão utilizadas as escalas WHO e OMAS para avaliação da mucosite oral. A escala de avaliação de mucosite da OMS é composta por: nota 0, o paciente não apresenta úlceras ou eritema na mucosa oral; grau 1, o paciente não apresenta úlceras, mas apresenta eritema; grau 2, o paciente apresenta úlceras bucais, mas consegue ingerir alimentos sólidos e líquidos; grau 3, o paciente apresenta úlceras bucais, mas consegue ingerir apenas alimentos líquidos e no grau 4, o paciente apresenta úlceras bucais e não consegue ingerir alimentos sólidos e líquidos.
Na escala OMAS, as estruturas anatômicas (lábios superiores e inferiores, mucosa bucal direita e esquerda, lados direito e esquerdo da língua, dorso e ventre da língua, assoalho da boca, palatos duro e mole) são pontuadas de acordo com a área de ulcerações e pseudomembranas, com auxílio de régua milimetrada dentária (0: ausente; 1: 1cm²; 2: 1 a 3cm² e 3: 3cm²) e eritema (0: ausente; 1: Moderado e 2: Grave). Assim, será realizado o cálculo diário da soma da média ponderada da área ulcerada e da intensidade do eritema (MP=2,5 x [(∑ui : 3 x Nu )+ (∑ei: 2 x Ne)], onde ∑ui = soma da área ulcerada, Nu= número de áreas ulceradas, ∑ei= soma da intensidade do eritema e Ne= número de áreas com eritema
Tratamento da mucosite oral A partir do diagnóstico da mucosite oral, os pacientes receberão o protocolo de laserterapia terapêutica nas lesões, e continuará recebendo o profilático nas demais regiões. O dentista cego (o avaliador) é quem definirá o momento da mudança do laser profilático para o terapêutico, de acordo com a avaliação da mucosite. etapa de avaliação da cavidade oral (equipe cega) antecede a etapa de aplicação do laser (equipe não cega).O protocolo consistirá de aplicações diárias (dias úteis semanais), até a resolução das lesões, com Fosfeto de Índio-Gálio-Alumínio (InGaAlP) diodo laser, DMC, São Carlos, São Paulo, Brasil, com emissão de radiação na região luz vermelha do espectro eletromagnético com 660nm, com potência de 100mW, área do feixe de 0,09842 cm², 2J, 20,32J/cm².
Avaliação da dor A avaliação da dor na cavidade oral será realizada diariamente, nos dias de semana, do D-7 até a retirada da medula, por um subinvestigador cego, cirurgião-dentista, previamente designado pelo pesquisador principal, conforme CTCAE escala v5.0 que a classifica em grau 1 (leve), grau 2 (moderado) com alguma limitação das atividades diárias e grau 3 (grave) com limitação do autocuidado nas atividades diárias.
A avaliação da dor em orofaringe será realizada diariamente, em dias úteis, a partir de D-7 até a retirada da medula espinhal, por um subinvestigador cego, cirurgião-dentista, previamente designado pelo pesquisador principal, de acordo com a escala CTCAE v5 .0, que a classifica em Grau 1 (dor leve), Grau 2 (dor moderada; ingestão oral alterada; sem uso de entorpecentes; com início de analgésicos tópicos) e Grau 3 (dor intensa; alimentação/deglutição gravemente alterada; início de narcóticos; requer nutrição parenteral).
A escala CTCAE v5.0 será associada aos escores de dor da Escala Visual Analógica, onde o valor 0 corresponde à ausência de dor e 10, a pior dor imaginável (Figura 2). Serão considerados: Ausência de dor (zero); de 1 a 2 equivale a dor leve; de 3 a 7 dor moderada; e de 8 a 10, dor intensa. Os pacientes serão atendidos conforme rotina e prescrição médica do setor.
Avaliação da disfagia A avaliação da disfagia será realizada diariamente, nos dias de semana, do D-7 até a fixação da medula, por um subinvestigador cego, cirurgião-dentista, previamente designado pelo pesquisador principal, de acordo com a escala CTCAE v5.0. Serão classificados em: Ausência de disfagia (assintomático e capaz de fazer dieta regular); Grau 1 (sintomático, capaz de fazer dieta regular); Grau 2 (sintomático com mudança na dieta); Grau 3 (deglutição gravemente alterada; alimentação com NPT); Grau 4 (Consequências com risco de vida; indicação de intervenção urgente); e Grau 5 (óbito). Os pacientes serão atendidos conforme rotina e prescrição médica do setor.
Avaliação do uso de nutrição parenteral total Será avaliada a presença ou ausência de NPT e, nos casos em que for prescrita, será registrada a data do seu início até a retirada da medula.
Avaliação do uso de opioides Será avaliada a presença ou não de prescrição contínua de opioides para cavidade oral/orofaringe, até a fixação da medula. Nos casos em que haja prescrição, serão registradas data de início, substância e dosagem. A prescrição será realizada conforme rotina e prescrição médica do setor.
Coleta de dados Os dados de interesse serão coletados dos registros físicos e sistemas eletrônicos da instituição, por meio de formulários padronizados e serão incluídos no REDCap®, sistema eletrônico de coleta de dados, em formulários customizados para este projeto de pesquisa.
Na ficha de avaliação clínica 1 (Anexo 1) serão registrados dados referentes a idade (em anos), data de nascimento, sexo (feminino e masculino), doença de base, comorbidades associadas, data de internação para TCTH, protocolo de condicionamento, início de condicionamento data, data do TCTH, data da retirada da medula, tempo de internação durante o TCTH (considerando o início do condicionamento) e medicamentos prescritos para profilaxia da DECH.
Na ficha de avaliação clínica 2 (Anexo 2), dados referentes às avaliações de mucosite pela OMS e OMAS, escala visual analógica para dor na cavidade oral e orofaringe, escala CTCAE v5.0 para dor na cavidade oral, orofaringe e disfagia, NPT e uso de opioides.
Critério de inclusão:
Double low-power laser therapy, with simultaneous application of two wavelengths, red and infrared in in the mouth and neck
Contato principal: Heliton Spindola Antunes / 21-32076597 / hspindola@inca.gov.br
Contato principal: Heliton S Antunes, DDS, MSc / 552132076597 / hspindola@inca.gov.br
Investigador: Heliton S Antunes, DDS, PhD / Principal Investigator
Conheça outros estudos que podem ser do seu interesse:
Motsa