Tratamento da Dor Neuropática na Hanseníase

Apesar dos grandes esforços para erradicar a hanseníase, esta infecção micobacteriana curável ainda afeta 250.000 novos indivíduos anualmente. Metade dos pacientes com hanseníase do mundo vive no Brasil e na Índia. Em 2013, foram diagnosticados 33.033 casos novos de hanseníase no Brasil, com incidência média de 1,05 casos/10.000 habitantes. A maioria dos novos casos ocorre em regiões economicamente restritas do mundo, mas como pelo menos 5% da população geral é geneticamente suscetível ao agente causador, novos casos podem ocorrer em qualquer lugar do mundo. Isso é especialmente verdadeiro em tempos de grande deslocamento geográfico humano. Assim, a hanseníase deve figurar na lista de diagnósticos diferenciais de clínicos gerais e especialistas que tratam de doenças da pele e dos nervos periféricos, mesmo em áreas não endêmicas.

Mycobacterium leprae é uma bactéria intracelular obrigatória que invade macrófagos e células de Schwann. Embora as células mielinizantes de Schwann sejam relativamente resistentes à invasão, o M. leprae viável causa destruição acentuada da mielina e leva a alterações fenotípicas neuronais secundárias, degeneração e disfunção nervosa.

Os pacientes com hanseníase têm sido historicamente caracterizados por insensibilidade cutânea em áreas de deformidade do corpo, e a presença de dor nesses pacientes foi por muito tempo negligenciada. Só recentemente foi reconhecido que a hanseníase pode estar associada à dor em geral e à dor neuropática em particular. Pacientes com hanseníase frequentemente apresentam neuropatia em áreas extensas do corpo, que podem ou não apresentar dor. Quando existe dor, ela pode ser aguda ou crônica, neuropática ou inflamatória. A hanseníase tem diferentes apresentações clínicas (de acordo com a resposta imune inata do hospedeiro) que vão desde lesões cutâneas localizadas e lesão de fibras nervosas intraepidérmicas adjacentes até neuropatia generalizada distribuída em grandes áreas de baixa temperatura corporal. A dor neuropática na hanseníase pode afetar 11-22% dos pacientes e até 56% daqueles com dor crônica. É importante ressaltar que mais de 85% dos pacientes com dor neuropática relacionada à hanseníase a desenvolveram após o término do período de tratamento antimicrobiano. Isso significa que a maioria dos pacientes que desenvolveu dor neuropática o fez após a cura formal da doença e, em muitos casos, alta do atendimento médico. Portanto, a dor na hanseníase também pode ser inserida como parte da iniciativa do programa "cuidar após a cura", juntamente com as estratégias de manejo do estigma, da deformidade e da incapacidade.

Nos últimos anos, várias ferramentas de rastreamento fáceis de usar foram desenvolvidas para rastrear a dor neuropática em pacientes com hanseníase, como o douleur neuropathique-4 (DN-4) e outros. Essas ferramentas permitem a avaliação rápida (geralmente 20 segundos para administrar) e confiável (alta sensibilidade) da dor em pacientes com hanseníase.

Além disso, poucos relatos descrevem os efeitos do tratamento usado para dor neuropática nesses pacientes, e nenhum ensaio clínico foi conduzido para essa condição específica até o momento. Pode-se argumentar que os pacientes com hanseníase com dor neuropática devem responder aos medicamentos usuais, como antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes (e eles geralmente o fazem), mas a seleção do regime de tratamento apropriado, o momento adequado para o início do tratamento e o medicamento com melhor custo-benefício são não é uma tarefa óbvia. Além disso, e muito importante, a falta de dados formais baseados em evidências atestando a eficácia dos tricíclicos e anticonvulsivantes para o tratamento da dor neuropática associada à hanseníase dificulta ainda mais a disponibilidade mais ampla dessas drogas em áreas economicamente restritas. Todas essas limitações podem ser superadas se o atual interesse científico pela dor na hanseníase for mantido e as atuais pesquisas de alto nível na área continuarem crescendo de forma semelhante às décadas anteriores.

Desenhamos aqui o primeiro estudo randomizado duplo-cego controlado por placebo no uso de dose flexível de amitriptilina (antidepressivo tricíclico) para o tratamento da dor neuropática relacionada à hanseníase. Este estudo está atualmente aprovado pelo nosso Conselho de Ética local (CAAE: 45393415.9.0000.0068) e iniciou a fase de recrutamento em março de 2017.

O tempo de recrutamento será estendido por 12 meses devido a desistências relacionadas à pandemia de Covid. Tivemos desistências devido a alguns pacientes que desenvolveram covid e também devido ao medo de serem infectados durante as visitas hospitalares."

Critérios de inclusão:

• Presença de dor espontânea de média intensidade nas últimas 24 horas com valor mínimo de 4 em 10 em escala numérica, com máximo de 10 pontos (questionário somatório de dor)
• Duração da dor de no mínimo 6 meses
• Presença de dor neuropática "pura" ou de caráter claramente dominante (nenhuma outra dor, ou dor associada sem importância)
• Dor decorrente de hanseníase confirmada por exame clínico e/ou exame eletrofisiológico adequado
• Capacidade de compreensão adequada da língua portuguesa, sendo capaz entender a metodologia do estudo e os questionários
• Ter dado seu consentimento por escrito de sua participação no estudo

Critérios de Exclusão:

• Vinculado à doença em estudo:
• Dor neuropática de outras causas que não hanseníase (Diabetes, HIV , e pós-quimioterapia);
• Relacionado ao tratamento:
• Hipersensibilidade à amitriptilina e ao tramadol;
• Tratamento contínuo com inibidores da monoamina oxidase (IMAO);
• Distúrbios cardíacos e oftalmológicos que contraindicam o uso de amitriptilina;
• Grávidas ou lactantes, ou mesmo mulheres em idade fértil sem uso de anticoncepcionais.
• Geral
• Outras dores de intensidade superior à neuropática;
• E outra condição que possa interferir na avaliação do estudo;
• Pacientes que não tenham dado ou assinado o termo de consentimento informado;
• Preenchimento incorreto da autoavaliação do caderno de dor no período entre inclusão e randomização (pelo menos 4 pontuações em 7 dias);
• Pacientes que não podem ser seguidos regularmente ou faltam às consultas (daremos uma tolerância de 7 dias para cada consulta);
• Abuso documentado de drogas psicoativas ou álcool;
• História de psicose passada ou atual;
• Diagnóstico real de depressão maior segundo os critérios do DSM-IV;
• Déficits de linguagem e cognitivos capazes de interferir na compreensão do estudo;
• Pacientes não inscritos em regime de segurança social (beneficiário ou beneficiário);
• Paciente que se recusa a assinar ou não entende o termo de consentimento livre e esclarecido, sob tutela;
• Participação em outro protocolo de pesquisa envolvendo o uso de qualquer medicamento durante os 30 dias anteriores à inclusão no projeto.

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As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

Código do estudo:

NCT03324035

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

março / 2017

Data de finalização inicial:

maio / 2021

Data de finalização estimada:

agosto / 2022

Número de participantes:

102

Aceita voluntários saudáveis?

Não