Prognóstico da necessidade de oxigênio na infecção não grave por SARS-CoV-2

Contexto

No momento em que escrevo, o novo betacoronavírus SARS-CoV-2 infectou mais de 11 milhões de indivíduos e matou mais de 500.000. A curva de vigilância epidemiológica mais recente mostra que o número de novas infecções continua aumentando, com mais de 230.000 novos casos notificados nas últimas 24 horas.

Embora o número absoluto de mortes atribuíveis ao COVID-19 seja substancial, o gerenciamento eficaz de grandes volumes de pacientes também é um grande desafio enfrentado pelos sistemas de saúde, principalmente em locais com poucos recursos. Com uma taxa de letalidade estimada entre pacientes sintomáticos entre 1-2%, é de vital importância que os profissionais de saúde sejam capazes de identificar com precisão a maioria dos pacientes com baixo risco de progressão para doença grave. Esses pacientes podem receber alta com segurança da unidade de saúde, garantindo que os recursos disponíveis sejam alocados aos pacientes com maior probabilidade de se beneficiar. Se os pacientes de baixo risco não puderem ser prontamente identificados, existe um risco real de superlotação dos estabelecimentos de saúde nessas regiões, com conseqüente mortalidade evitável substancial.

A COVID-19 já começou a atingir populações extremamente vulneráveis em campos de refugiados e áreas de conflito. Em Bangladesh, casos dentro dos megacampos de refugiados rohingya já foram relatados e a transmissão local está em andamento. Esses contextos já sofrem com a falta de instalações médicas e mesmo um número moderado de casos de COVID-19 sobrecarregará a capacidade existente e proposta. Ter a capacidade de prever a necessidade de oxigênio suplementar (o principal tratamento disponível nesses locais) por meio da medição de parâmetros disponíveis no momento da chegada a uma unidade de saúde fortaleceria a capacidade de identificar os pacientes com sintomas moderados que podem receber alta com segurança longe da instalação. Com base em estimativas recentes, apenas 20% de todos os pacientes sintomáticos com COVID-19 desenvolvem a necessidade de oxigênio suplementar.

Embora os escores prognósticos existentes tenham produzido resultados decepcionantes em pacientes com infecção por SARS-CoV-2, vários parâmetros demográficos, clínicos e laboratoriais estão associados a um curso mais grave da doença e a piores resultados para os pacientes. No entanto, até onde sabemos, poucos estudos examinaram o desempenho dos marcadores prognósticos em pacientes que não necessitam de oxigênio suplementar na apresentação. Apenas um desses estudos incluiu ambientes de atendimento ambulatorial ou ambulatorial e nenhum foi conduzido em ambientes com recursos limitados. Portanto, ainda não está claro se a medição desses parâmetros pode informar a decisão de dar alta segura a um paciente longe de uma unidade de saúde.

Questão principal de pesquisa

Em adultos que se apresentam para atendimento com COVID-19 não grave, a necessidade subsequente de oxigênio pode ser prevista a partir de parâmetros medidos no momento da chegada a uma unidade de saúde?

Este estudo avaliará vários biomarcadores clínicos e bioquímicos que têm sido identificados como possíveis preditores de deterioração em pacientes com COVID-19. O objetivo principal é desenvolver uma ferramenta de prognóstico combinando até quatro marcadores (incluindo no máximo dois marcadores bioquímicos) com um alto valor preditivo negativo (VPN) para subsequente necessidade de oxigênio suplementar (grau OMS ≥ 5). Os biomarcadores clínicos serão limitados a variáveis clínico-demográficas simples (por exemplo, idade, sexo e duração dos sintomas), a fim de garantir que a ferramenta permaneça o mais simples possível. Os biomarcadores bioquímicos para os quais testes de ponto de atendimento (POC) e/ou próximos ao paciente já estão comercialmente disponíveis ou em estágio avançado de desenvolvimento foram priorizados, a fim de maximizar a chance de tradução para o campo dentro de um período de tempo isso é útil para a atual resposta global à pandemia.

A necessidade de oxigênio suplementar foi selecionada como o desfecho primário: é um desfecho relativamente objetivo (baseado na medição da saturação periférica de oxigênio [sO2 ≤ 93%] ou na frequência respiratória > 30 respirações por minuto ou na decisão clínica de administrar oxigênio suplementar) e, do ponto de vista prático, é a principal intervenção terapêutica baseada em evidências disponível nesses ambientes, mas com oferta muito limitada na maioria dos países de baixa e média renda (LMICs).

Identificamos testes quase-pacientes para um dos biomarcadores bioquímicos prioritários que ainda não foram avaliados em campo em LMICs (suPAR). Avaliaremos o desempenho deste teste em condições de campo. Selecionamos este teste para avaliação porque, ao contrário de outros marcadores potenciais para os quais também existem testes próximos ao paciente, há uma relativa escassez de experiência de campo em ambientes tropicais. Como todos os marcadores bioquímicos serão medidos usando um imunoensaio quantitativo multi-analito validado (usando a plataforma Ella), este estudo fornecerá uma oportunidade para avaliar o desempenho de campo desses testes. Se algum dos marcadores for considerado um prognóstico útil para pacientes com infecção não grave por SARS-CoV-2, isso pode facilitar uma tradução mais rápida dos resultados deste estudo para a prática.

Suposições, limitações e generalização

A principal suposição subjacente a este trabalho é que um teste antigênico validado, rápido e de baixo custo para SARS-CoV-2 estará disponível em um futuro próximo. Há razões para acreditar que este será o caso. A disponibilidade de tal teste permitiria que a ferramenta de prognóstico desenvolvida neste estudo fosse aplicada à população de pacientes apropriada no ponto de chegada a uma unidade de saúde. Embora a ausência de tal teste sem dúvida limite a utilidade da ferramenta, é provável que, quando a incidência local de pacientes com infecção confirmada por SARS-CoV-2 exceder um limite, o uso da ferramenta possa ser justificado com base em um caso clínico definição sozinha. Além disso, a fim de mitigar esse risco, planejamos usar os dados coletados neste estudo (especificamente os dados iniciais e de resultados coletados de participantes que são posteriormente confirmados como negativos para SARS-CoV-2 por RT-PCR) para informar a simulação exploratória análises, com o objetivo de personalizar a ferramenta para uso em diferentes cenários de prevalência, estendendo assim a utilidade para diferentes fases da pandemia.

Uma limitação adicional deste estudo é que, devido à sua natureza de local único, não poderemos explorar se o desempenho dos marcadores prognósticos é afetado por diferentes populações hospedeiras ou realizar uma validação geográfica externa do modelo prognóstico. Para mitigar esse risco, desenhamos um estudo pragmático que poderia ser implementado em outros sites. Estamos explorando ativamente opções para conduzir o estudo em outros locais, se for possível identificar financiamento adicional suficiente. Informaremos e buscaremos a aprovação de todos os órgãos reguladores relevantes (internacionais e locais) antes da inclusão de quaisquer locais de estudo adicionais.

Critérios de inclusão

O participante pode entrar no estudo se TODAS as seguintes condições se aplicarem:

1. Idade ≥ 18 anos, e disposto e capaz de dar consentimento informado e cumprir os procedimentos do estudo;

2. RT-PCR ou teste de antígeno positivo para SARS-CoV-2 durante a doença atual

3. Manifestação sistêmica da infecção por SARS-CoV-2 definida como:

Dificuldade respiratória

OU

História de febre durante a doença atual E dor no peito OU dor abdominal OU fezes moles OU mialgia intensa

Critérios de Exclusão

O participante não poderá entrar no estudo se QUALQUER uma das seguintes situações se aplicar:

1. Requer oxigênio suplementar ou ventilação mecânica (invasiva/não invasiva) na apresentação;

2. Infecção por SARS-CoV-2 confirmada laboratorialmente (virológica ou sorologicamente) durante um episódio de doença anterior.

3. Histórico documentado de Vacinação para SARS-Cov-2

As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.

• Mahidol Oxford Tropical Medicine Research Unit
• International Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh
• Foundation for Innovative New Diagnostics, Switzerland

Código do estudo:

NCT04441372

Tipo de estudo:

Acesso expandido (Registro de paciente)

Data de início:

outubro / 2020

Data de finalização inicial:

dezembro / 2021

Data de finalização estimada:

dezembro / 2021

Número de participantes:

600

Aceita voluntários saudáveis?

Não