Registro de Infarto do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI) de São Paulo

Estratégias de Reperfusão na Rede de Infarto do Miocárdio com Elevação do ST - Registro de São Paulo.

Elaboração e implantação da rede miocárdica de supradesnivelamento do segmento ST em São Paulo:

Inicialmente, em 2009, foi instalada no Hospital São Paulo - Escola Paulista de Medicina uma central 24 horas para leitura de eletrocardiograma (ECG) para receber os ECG's enviados do 126 SAMU ambulâncias, cobrindo toda a cidade de São Paulo. Os ECGs foram transmitidos para a central telefônica via celular, telefone fixo ou Internet, e imediatamente interpretados por uma equipe de cardiologistas, utilizando diretrizes para diagnóstico de ECG STEMI. Os relatórios de EKG foram enviados de volta para o telefone celular da ambulância transmissora. Com esse sistema instalado e funcionando adequadamente, a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo disponibilizou inicialmente o agente fibrinolítico tenecteplase (TNK) em quatro prontos-socorros (PS) municipais de grandes hospitais periféricos, com histórico prévio de grande número de pacientes com IAM (ER Ermelino Matarazzo, ER Campo Limpo, ER Tatuapé e ER Saboya). As equipes médica e de enfermagem desses hospitais foram treinadas e atualizadas no diagnóstico clínico de síndromes coronarianas agudas, reconhecimento eletrocardiográfico de IAMCSST e indicações de trombolíticos e ACTP primária em IAMEST. Foi estabelecido um contacto direto e imediato, através de uma linha de telemóvel exclusiva, entre as ambulâncias avançadas ou as Urgências e a Unidade Coronária do Hospital São Paulo. Assim, um paciente com diagnóstico de IAMCSST, que estava em pronto-socorro ou em ambulância e poderia estar em laboratório de hemodinâmica em menos de 90 minutos ou com contraindicação para trombólise foi encaminhado para ACTP primária. Se a ambulância avançada estivesse muito longe ou se o tempo estimado de deslocamento de um paciente em uma das emergências fosse superior a 90 minutos, ele receberia TNK; após a trombólise, o paciente seria imediatamente transferido para o Hospital São Paulo, onde seria submetido a ACPT de resgate, se necessário, ou cateterismo cardíaco dentro de 6 a 24 horas, se clinicamente estável. A dose de TNK variou de 30 mg a 50 mg, atendendo aos critérios conhecidos para indicação e contraindicação de fibrinolíticos. Além do TNK, os pacientes receberam como terapia adjuvante e de acordo com as diretrizes brasileiras e internacionais as doses recomendadas de morfina, heparina de baixo peso molecular (devidamente corrigida para peso e função renal), nitratos IV e medicamentos orais, como aspirina, clopidogrel, estatinas e betabloqueadores.

Em 2011 foi efectuada uma expansão da rede primária para permitir a inclusão na rede de mais 3 Urgências (Pirituba, João XXIII, Servidor Municipal) e mais uma em 2013 (Vila Maria), totalizando neste momento 8 urgências fixas além de ambulâncias do SAMU.

Após o cateterismo, os pacientes são mantidos no hospital terciário se estiverem em classe Killip avançada ou apresentarem disfunção VE principal esquerda ou grave e foram encaminhados de volta ao centro primário 24 horas após cateter ou ICP se estáveis, com boa função VE e 1 ou doença de 2 vasos.

Estabelecendo um registro formal:

Desde a concepção da rede, um formulário formal de relato de caso (CRF) foi desenvolvido para coletar dados demográficos, métricas (tempos de atuação), características clínicas, resultados laboratoriais, resultados de angiografia coronária e desfechos para todos os pacientes. Este CRF inclui agora mais de 100 variáveis que são alimentadas exclusivamente por uma pessoa (administrador).

A coleta de dados é feita por 2 médicos colaboradores designados que são responsáveis pelo preenchimento do CRF e liberação para registro na planilha eletrônica. Os CRFs são mantidos arquivados com as cópias dos ECGs do hospital.

Uma planilha eletrônica (Excel®, Microsoft Corp., Santa Rosa, Califórnia - EUA) é mantida em um computador central dedicado na Universidade e atualizada semanalmente pelo administrador (pesquisador principal).

Verificações de inconsistências de dados são feitas semanalmente, comparando resultados de evolução clínica e dados eletrônicos, bem como informações derivadas de colunas "sobrepostas", estabelecidas previamente, contendo dados semelhantes (ECG culpado e artéria culpada cateter, ICP realizada e tipo e número stent utilizado, complicação sim e item sem complicação preenchido). A verificação dos dados de origem para avaliar a precisão, completude ou representatividade dos dados do registro é feita comparando os dados da planilha com os registros médicos oficiais se houver suspeita de qualquer inconsistência. Uma única pessoa PCI experiente preenche os relatórios de dados Cath e o fluxo TIMI e BLUSH. São realizadas reuniões mensais periódicas com todo o grupo de profissionais envolvidos no projeto, reavaliando as causas e a taxa de óbitos e complicações maiores antes de enviar um relatório à Prefeitura com essas variáveis e também detalhando de onde vieram os casos e qual a evolução foi até a alta hospitalar. Definições de QUEBRADELINHA:

Todas as variáveis incluídas (elementos de histórico, fatores de risco, dados de apresentação clínica, elementos de dados de procedimentos diagnósticos, elementos de dados de intervenções terapêuticas invasivas, elementos de dados de medicamentos e elementos de dados de desfechos) estão de acordo com as definições em "2013 ACCF/AHA key data elements e definições para medir o manejo clínico e os resultados de pacientes com síndromes coronarianas agudas e doença arterial coronariana: um relatório da American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force sobre padrões de dados clínicos (comitê de redação para desenvolver síndromes coronarianas agudas e doença arterial coronariana padrões de dados clínicos da doença). J Am Coll Cardiol. 2013 5 de março;61(9):992-1025. doi: 10.1016/j.jacc.2012.10.005. Epub 2013 28 de janeiro.

As duas vias estabelecidas envolviam ir diretamente ao laboratório de cateterismo ou receber TNK e depois realizar sistematicamente o gato em 3-24 horas. Daqueles que foram diretamente para o laboratório de cateterismo, não realizaram ICP se não apresentavam lesões ou lesões leves ou, pelo contrário, apresentavam doença triarterial distal do tronco principal esquerdo e/ou proximal. Adicionalmente, intervenção coronária percutânea (ICP) primária foi definida como reperfusão mecânica inicial durante cateterismo cardíaco para IAMCSST sem uso prévio de fibrinolíticos ou inibidores da glicoproteína IIB/IIIa. ICP de resgate foi definida como cateterismo cardíaco de emergência por suspeita de trombólise ineficaz, caracterizada por persistência de dor com intensidade de pelo menos 50% da inicial ou persistência de pelo menos 50% de elevação do segmento ST no ECG no levar ao máximo inicialmente envolvido. A estratégia farmacoinvasiva foi definida como o uso de trombólise química em dose plena, seguida de cateterismo cardíaco de rotina dentro de 6 a 24 horas, mesmo em pacientes estáveis com reperfusão bem-sucedida, com a intenção de tratar a lesão culpada. Após os resultados do estudo STREAM em junho de 2013, pacientes com mais de 75 anos receberam meia dose de TNK.

Análise estatística:

Este estudo visa coletar dados prospectivamente, consecutivamente, de uma grande população, submetida a esta opção de dupla via de tratamento do IAMCSST em que a prática médica padrão atual é aplicada em rede organizada. Não foram utilizados testes estatísticos específicos no planejamento do estudo com a ideia de que testes apropriados seriam aplicados ao buscar informações específicas de todos os dados coletados. Até o momento, nenhum paciente foi recusado no Registro quando o hospital PCI foi contatado.

Dicionário de dados:

As variáveis aqui incluídas são as principais do Registro, embora algumas delas sejam expandidas em subitens que permitem mais informações, como por exemplo resultados eletrocardiográficos e características do cateterismo. Como já mencionado, definições de acordo com American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force ou European Society of Cardiology em padrões de dados clínicos.

Nome Identificação do hospital Número de telefone Idade (anos) Sexo Etnia Data/hora da admissão no hospital primário (chegada) ou ambulância Identificação da unidade de chegada Data/hora da admissão no hospital terciário Escores TIMI /GRACE/ ZWOLLE/ CADILAC/ CRUSADE Início dos sintomas data/hora Sintomas prévios Data/hora do primeiro ECG TeleECG TNK Data/hora/local (pré-hospitalar/ambulância/hospital) Tempo porta/agulha Tempo dor/agulha Tempo/tipo dupla terapia antiplaquetária Angiografia coronária Data/hora; duração Tempo porta/balão Tempo dor/balão Admissão pressão arterial e frequência cardíaca Índice de Massa Corporal (MBI) Classe Killip Creatinina MDRD ECG (múltiplas características pré e pós tratamento) Aspectos do cateterismo - tipo de ICP realizada/terapias farmacológicas antes e depois do procedimento/ complicações (diversas opções) / Graus TIMI e BLUSH pré e pós-intervenção Complicações STEMI Sangramento maior Sangramento menor Transfusão de sangue AVC isquêmico / AIT AVC hemorrágico PCR no 3º Hospital PCR no 1º Hospital Hipotireoidismo conhecido Duração da internação Dados ecocardiográficos Resultados Diagnóstico final Destino final Triagem laboratorial (chegada ou pico e acompanhamento) - troponina CK/CKMB/ creatinina/ hemograma/ Provas de coagulação/ Valor de glicose e hemoglobina A1c/ TSH/T3/T4/ Perfil lipídico/ AST/ALT. Outras terapias invasivas - cirurgia/BIA/ventilador/suporte circulatório/cateter de artéria pulmonar Outros procedimentos de imagem ou funcionais não invasivos - data/resultados

Até junho de 2017, mais de 2169 pacientes entraram neste registro, submetidos a tratamento farmacoinvasivo, recebendo tenecteplase em emergência de 14 hospitais primários e encaminhar para nossa instituição (atendimento terciário). Taxas de reperfusão bem-sucedidas foram obtidas em mais de 70% e complementadas por intervenção invasiva e ICP em quase todos os pacientes. A maioria (77%) recebeu a droga com menos de 6 horas do início dos sintomas e a mortalidade hospitalar foi de 4,5% para esse grupo, enquanto foi em torno de 9% para pacientes que receberam TNK após 6 horas de dor. Novamente, choque cardiogênico e acidente vascular cerebral foram mais frequentes nos retardatários. As taxas de mortalidade para pacientes sem choque cardiogênico foram muito baixas (abaixo de 2%). O acompanhamento tardio está sendo realizado.

Critérios de inclusão:

• Pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST diagnosticados pela presença de sintomas típicos e alterações no eletrocardiograma (ECG) (seja supradesnivelamento do segmento ST ou presumível novo bloqueio do ramo esquerdo) nas primeiras 12 horas de sintomas aptos a receber trombólise com tenecteplase ( TNK) ou ser transferido para angioplastia primária em um centro terciário.

Critérios de Exclusão:

• Idade inferior a 18 anos
• Contra-indicação ao tenecteplase ou qualquer terapia antiplaquetária ou anticoagulante (principalmente pela presença de fatores predisponentes a eventos hemorrágicos).

Código do estudo:

NCT02090712

Tipo de estudo:

Acesso expandido (Registro de paciente)

Data de início:

janeiro / 2010

Data de finalização inicial:

dezembro / 2019

Data de finalização estimada:

setembro / 2023

Número de participantes:

3000

Aceita voluntários saudáveis?

Não