Avaliação da lidocaína intravenosa e tempo para regressão do bloqueio sensorial após raquianestesia (ELSA Trial)

Hipóteses:

Hipótese nula

H0: O tempo para regressão T12 do bloqueio sensitivo após administração de bupivacaína isobárica é IGUAL com ou sem o uso de lidocaína endovenosa em infusão contínua.

Hipótese alternativa

H1: O tempo para regressão T12 do bloqueio sensitivo após administração de bupivacaína isobárica é DIFERENTE dependendo do uso ou não de lidocaína endovenosa em infusão contínua.

Métodos

Desenho do estudo

Trata-se de um ensaio clínico randomizado, controlado, triplo cego (paciente, equipe assistente/investigador e coleta/análise dos dados).

Procedimentos padrão

Todos os pacientes devem passar por avaliação pré-operatória ambulatorial com anestesiologista. Nesse momento, a elegibilidade para o estudo será avaliada e o termo de consentimento informado será apresentado. O formulário pré-operatório também será preenchido pelo investigador do estudo que inclui o paciente do paciente. Os participantes do estudo

serão submetidos à monitoração eletrocardiográfica contínua de 5 derivações, pressão arterial não invasiva automatizada e capnografia iniciada na entrada da sala de cirurgia. Acesso venoso periférico também será obtido. Após certificação da monitoração e acesso venoso o paciente será posicionado em decúbito lateral com o lado a ser realizado a cirurgia (ou o lado de maior trauma cirúrgico maior no caso de procedimentos bilaterais) superiormente (ex: cirurgia com lado direito do corpo a punção será realizada em decúbito lateral esquerdo) e então será iniciada a infusão das soluções presentes na seringa e na bolsa enviada pela Divisão de Farmácia da unidade hospitalar conforme protocolo. Imediatamente após o início da infusão contínua da solução, o anestesiologista iniciará a preparação para a realização da punção subaracnóidea com uma agulha Quinke entre 22 e 27 Gauge (preferencialmente 26 Gauge) entre os espaços L4-L5 e L2-L3 (preferencialmente L3-L4) dependendo da a avaliação do anestesiologista responsável pela dificuldade prevista para o bloqueio e pelo risco de cefaléia pós-punção da dura-máter. Também será iniciada sedação consciente com propofol em infusão contínua e anestesia local com solução de lidocaína a 1% até 100 mg. Serão administrados no espaço subaracnóideo 13mg (2,6 ml de solução) de bupivacaína isobárica a 0,5%.

Como regime de analgesia multimodal e antiemética, serão administrados:

• dexametasona 4mg em centro cirúrgico;
• ondansetrona 4mg em centro cirúrgico e em caso de náusea ou vômito pós-operatório;
• dipirona 20mg.kg-1 de 4 em 4 horas ou paracetamol 500mg de 4 em 4 horas (em caso de alergia à dipirona) iniciado antes da anestesia regional e mantido até a alta;
• tenoxicam 40mg na SO e 20 mg no primeiro dia de pós-operatório, salvo contraindicação da equipe assistente;
• tramadol 50mg até 4 horas ou morfina 4 mg até 10 minutos em caso de dor avaliada por escala numérica verbal maior ou igual a 4 (0-10) ou conforme avaliação da equipe assistente.

Após o bloqueio serão realizadas avaliações da extensão do bloqueio sensitivo e motor aos minutos 5, 10, 15 e depois a cada 15 minutos conforme apresentado na ficha de coleta de dados. O bloqueio sensitivo será avaliado por alfinetada sequencialmente do nível mais caudal ao mais cefálico, na linha hemiclavicular, no lado oposto ao procedimento cirúrgico (ou no lado do trauma cirúrgico menor no caso de procedimentos bilaterais) e será computado como nível de bloqueio será computado o ponto em que o paciente relata sensibilidade semelhante ao ponto de referência (ombro homolateral). O bloqueio motor será avaliado inicialmente pela flexão do tornozelo, seguido pela elevação do joelho e finalmente pela elevação da perna com os joelhos estendidos, e o nível do bloqueio motor será registrado de acordo com a escala modificada de Bromage no lado oposto ao procedimento cirúrgico (ou no lado de trauma cirúrgico inferior em caso de procedimentos bilaterais).

O paciente será liberado para o procedimento cirúrgico assim que atingir o bloqueio motor evidenciado por uma escala modificada de Bromage igual a 2. Durante o procedimento, apenas o bloqueio sensitivo será observado para que não haja interferência no procedimento cirúrgico. Após o término do procedimento, a cada 15 minutos serão realizadas avaliações do bloqueio sensitivo e motor. Avaliações complementares do estado sensorial e motor podem ser realizadas além das avaliações a cada 15 minutos, a critério da equipe assistente. Após o término da cirurgia. O bloqueio sensitivo e o bloqueio motor serão avaliados concomitantemente até o desfecho primário (regressão do bloqueio sensitivo até o dermátomo T12), regressão do bloqueio motor para Bromage 1 modificado e regressão de dois dermátomos do bloqueio sensitivo (desfechos secundários).

O paciente será avaliado continuamente na sala de recuperação pós-anestésica até pelo menos a segunda hora de pós-operatório e até o desfecho primário. Vinte e quatro horas após o término do procedimento, o paciente será reavaliado na enfermaria, ou por contato telefônico em caso de alta, sendo computadas as informações do estudo e questionários conforme descrito na ficha de coleta de dados.

Intervenção

O bolus e a infusão da solução referente ao grupo alocado serão feitos:

• Após monitoramento e obtenção do acesso venoso
• Antes do início da infusão contínua de propofol e punção subaracnóidea

Grupo L (Lidocaína):

Lidocaína em bolus 1,5 mg.kg-1 endovenoso antes do início da infusão de lidocaína.

Lidocaína 2mg.kg-1.h-1.

Grupo S (solução salina):

Lidocaína em bolus 0,75 mg.kg-1 endovenoso antes do início da infusão de soro fisiológico.

Solução salina.

O Grupo L receberá uma seringa de 20 ml de lidocaína 2% e 200 ml de solução de lidocaína a 8mg.ml-1 (80ml de lidocaína 2% associada a 120ml de cloreto de sódio 0,9%) O Grupo S receberá uma seringa de 20 ml de Lidocaína 1% e 200 ml de solução salina (cloreto de sódio 0,9%)

Uma seringa com 20 ml de solução e uma bolsa com 200 ml de solução indistinguíveis entre os grupos, com a identificação do paciente por etiqueta elaborada especificamente para o estudo ser preparado pelo pessoal da Farmácia. A bolsa e a solução serão lacradas em envelope impermeável e opaco e encaminhadas ao Centro Cirúrgico (TO). O envelope ficará guardado na geladeira do setor entre 3º C e 8º C até o encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, quando os medicamentos serão encaminhados para o centro cirúrgico. No horário designado para o início da intervenção, será administrado um bolus de 0,075 ml.kg-1 da solução da seringa, seguido de 0,25 ml.kg-1.h-1 na bomba de infusão da solução da bolsa. .

A infusão contínua de lidocaína (grupo L) ou solução salina (grupo S) será mantida até que o bloqueio sensitivo regrida ao nível T12, até a regressão de 2 dermátomos do bloqueio sensitivo e até que o bloqueio motor atinja a pontuação no modificado Escala de Bromage 1.

A infusão será interrompida e o mascaramento será quebrado em caso de:

• distúrbios neurológicos graves (por exemplo, convulsão, depressão respiratória);
• cardíaca (por exemplo, bloqueio atrioventricular maior que segundo grau, bradicardia com FC menor que 40 bpm não responsiva à atropina, hipotensão refratária);
• outras alterações clínicas imprevistas que representem risco para o paciente.

A infusão será mantida até o final da anestesia e mascaramento em caso de necessidade de conversão para anestesia geral (por exemplo, bloqueio insuficiente, agitação psicomotora) e o paciente será (1) censurado pelos desfechos relacionados à extensão do bloqueio e (2) continuará contribuindo para os outros resultados.

Variáveis coletadas

As variáveis avaliadas no estudo serão coletadas no pré-operatório, no centro cirúrgico, na SRPA, nas primeiras 24 horas de pós-operatório e em 30 dias e registradas no banco de dados RedCap. Todos os dados coletados no estudo estão disponíveis nas fichas de coleta de dados.

Análise estatística

Os números e nomes dos prontuários serão incluídos na coleta de dados, mas não serão imputados no RedCap. Portanto, os dados dos participantes não serão revelados no momento da extração e análise dos dados, preservando o anonimato dos sujeitos da pesquisa.

Os dados extraídos do RedCap serão analisados no software R. Os grupos serão separados por grupo de intervenção, mas o pesquisador responsável pela análise só terá acesso aos grupos após o término da análise dos resultados.

Variáveis contínuas serão apresentadas como média e desvio padrão ou mediana e amplitude interquartil dependendo de sua distribuição. Para verificar a comparabilidade entre os grupos e estudo, as covariáveis basais serão apresentadas por grupo de intervenção. Testes estatísticos bivariados serão realizados teste qui-quadrado bicaudal, teste t, teste não paramétrico de Mann-Whitney e teste log rank dependendo das características da variável. No resultado "dermátomo mais rostral alcançado pelo bloqueio sensorial" cada dermátomo será numerado para análise estatística de S5 a C6 conforme os seguintes exemplos: S5=1, S4=2, S3=3, C8=23, C7=24 e C6=25 e será analisado de acordo com sua distribuição. O desfecho primário será apresentado graficamente pela curva de Kaplan Meier. O valor de α foi fixado em 0,05. Para o desfecho primário, o valor-p será analisado sem ajuste para testes múltiplos. Os desfechos secundários serão avaliados sem ajuste para comparações múltiplas por se tratar de uma análise exploratória.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado com o software R, pacote 'WMWssp', comando 'WMWssp'. Com base em estudos anteriores, o tempo médio de regressão foi estimado em 120 minutos, desvio padrão para regressão do bloqueio sensitivo após anestesia subaracnóidea com bupivacaína em 20 minutos. Adotando o valor α de 0,05, o poder de 80% e uma taxa de abandono de 10%, o tamanho amostral estimado para demonstrar a diferença de 15 minutos no desfecho primário foi de 66 pacientes (entrada do software R: 'WMWssp(round(rnorm (1000000, 120, 20)), rnorm(1000000, 135, 20), alfa = 0,05, potência = 0,8, t = 1/2, simulação = FALSE, nsim = 10^4)').

Critérios de inclusão:

• Idade entre 18 e 85 anos
• Classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) de Ito III
• A ser submetido a:
• - Raquianestesia
• - Para cirurgias realizadas pelo Osso e Serviço de Tecido Conjuntivo (TOC)
• - Envolvendo membros inferiores e região inguinal requerendo bloqueio sensitivo até o dermátomo T12 (exceto amputações maiores e ressecções ósseas)
• - Duração prevista inferior a 120 minutos
• - Em posição supina
• Que decidam voluntariamente participar do estudo

Critérios de Exclusão:

• Distúrbio da coagulação que impeça a execução do bloqueio:
• - Razão normalizada internacional para tempo e atividade de protrombina (INR) > 1,5
• - Razão de tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTa) >1,5
• - Uso de enoxaparina até 40mg/dia menos de 12h antes do procedimento
• - Uso de enoxaparina acima de 40mg/dia menos de 24 horas antes do procedimento
• - Uso de anticoagulante oral ou inibidores da agregação plaquetária em intervalo inferior ao recomendado para raquianestesia
• - Outros distúrbios da coagulação que impeçam a raquianestesia
• Disfunção sistólica ventricular esquerda moderada ou grave (definida pela presença de fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 40%)
• Bradicardia sinusal (FC < 50 batimentos por minuto)
• Distúrbios relevantes do sistema de condução cardíaca (ex. maior que primeiro grau, síndrome de Wolf-Parkinson-White)
• Arritmia clinicamente significativa (ex: fibrilação atrial)
• Índice de massa corporal (IMC) > 35 mg.kg-1
• Diagnóstico prévio de cirrose hepática
• Depuração de creatinina < 30 ml/min/1,73m2 estimado pelo método da Modificação da Dieta em Doença Renal facilidade (MDRD) grupo de estudo
• Infecção no local da punção lombar
• Cirurgia de coluna prévia
• Alergia a anestésicos locais amino-amidas
• Dificuldade de comunicação, compreensão ou déficit cognitivo que impeça resposta oral adequada para estudar as formas de estudo
• Lesão neurológica preexistente em topografia a ser avaliada bloqueio motor
• Metástase medular ou do sistema nervoso central documentada ou suspeita
• Uso regular de opioides fortes em dose igual ou superior a 60 mg de equivalentes de morfina oral por dia
• Desejo de abstinência o estudo em qualquer momento de sua execução

---

Código do estudo:

NCT04741880

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

junho / 2021

Data de finalização inicial:

dezembro / 2022

Data de finalização estimada:

dezembro / 2023

Número de participantes:

66

Aceita voluntários saudáveis?

Não