Patrocinado por: Hospital de Base
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O bloqueio guiado por ultrassom do plano eretor da coluna (conhecido como ESP BLOCK) é um bloqueio recentemente descrito e uma estratégia muito útil no período perioperatório, pois fornece analgesia eficaz em cirurgia torácica.
O bloqueio do nervo peitoral tipo II guiado por ultrassom (conhecido internacionalmente pela sigla Pecs II block) é uma estratégia muito útil no período perioperatório, pois proporciona analgesia eficaz em cirurgias de mama e pode otimizar os resultados. O objetivo deste estudo é avaliar a dor perioperatória em mastectomias. Este é um estudo prospectivo, randomizado e simples-cego que irá comparar os efeitos do bloqueio do plano eretor da coluna versus bloqueio do nervo peitoral em pacientes agendadas para mastectomia. O grupo ESP receberá anestesia geral balanceada associada a ESP BLOCK com ropivacaína a 0,5% guiada por ultrassom. O grupo Pecs II receberá anestesia geral balanceada associada ao bloqueio Pecs II com ropivacaína a 0,5% guiada por USG.
Mais detalhes...A integração do ultrassom com a anestesia permitiu maior segurança e redução de riscos na anestesia regional, além da possibilidade de criação de novos bloqueios periféricos que contribuem para a analgesia multimodal, proporcionando maior conforto aos pacientes no pós-operatório. O bloqueio do plano eretor da coluna (bloqueio ESP) e o bloqueio do nervo peitoral tipo II (bloqueio PECS II) surgem como mais uma estratégia de analgesia para cirurgias de mama, por serem menos invasivos que a anestesia peridural torácica e o bloqueio paravertebral torácico, reduzindo o risco de complicações. O bloqueio ESP foi inicialmente descrito para analgesia em cirurgia torácica e para o tratamento da dor torácica crônica. O bloqueio PECS II foi inspirado na abordagem infraclavicular e visa a anestesia dos nervos peitorais lateral e medial, intercostobraquial, 4º, 5º e 6º nervos intercostais e nervos torácicos longos. Ambos são tecnicamente simples e facilmente reprodutíveis.
Ambas são técnicas seguras, de fácil reprodução, baixo risco de complicações e permitem bom controle da dor aguda perioperatória. Portanto, nosso estudo tem como objetivo primário comparar a qualidade da analgesia perioperatória oferecida pelo bloqueio ESP versus bloqueio PECS II pelo consumo intraoperatório de opioides em mastectomia oncológica.
Um estudo piloto realizado em nosso serviço indicou a superioridade do bloqueio PECS II sobre o bloqueio ESP em relação ao consumo de opioides no intraoperatório. A proposta é, portanto, um estudo de superioridade prospectivo, randomizado, simples-cego para comparar a hipótese de que o PECS II é superior ao bloqueio ESP em mastectomia oncológica realizada no Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF, Brasil.
Os pacientes foram randomizados 1:1 por uma lista aleatória previamente gerada (https://www.randomizer.org). A sequência de alocação foi mantida inacessível a todos os investigadores durante o recrutamento e tratamento. A pesquisadora responsável pelo pós-operatório, a equipe cirúrgica e os pacientes não tinham conhecimento dos grupos alocados. O pesquisador responsável pela lista de randomização comunicou o pesquisador responsável pela realização do bloqueio ESP ou PECS II e condução da anestesia.
Ao chegarem à sala cirúrgica, todos os pacientes recebem monitorização padrão com cardioscopia, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva e temperatura. Após a venóclise do membro superior contralateral à cirurgia, todos os pacientes receberão midazolam 0,05 mg/kg por via intravenosa (IV), fentanil 1mcg/kg para ansiólise e dexametasona 4 mg IV. Após a ansiólise, o bloqueio será realizado de acordo com o grupo ao qual o paciente foi previamente alocado.
Todos os pacientes receberão anestesia geral, que será realizada com indução venosa de fentanil, lidocaína, propofol e rocurônio a critério do anestesiologista. A anestesia será mantida com sevoflurano (aproximadamente 1 a 1,5 fração expirada da concentração alveolar mínima, para manter um índice bispectral entre 40 e 60). Aumentos de mais de 20% da pressão arterial sistólica basal serão interpretados como dor e incrementos de 1 mcg/kg de fentanil serão feitos a cada episódio, criteriosamente endossados por dois examinadores. Reduções superiores a 20% da pressão arterial sistólica ou inferiores a 90 mmHg serão tratadas com efedrina 5 a 10 mg. Reduções da frequência cardíaca abaixo de 50 bpm associadas a uma redução na pressão arterial sistólica serão tratadas com 0,5-1 mg de atropina.
Após a realização da sedoanalgesia, os pacientes alocados no grupo ESP BLOCK receberão antissepsia com álcool 70% no local da punção do bloco no lado ipsilateral a ser operado. O paciente será colocado em posição sentada com apoio de auxiliares. Sonda de ultrassom SonoSite M-Turbo® linear de alta frequência aplicada, protegida com uma capa de plástico estéril. Aposição da sonda na região paravertebral identificando o processo transverso da vértebra T5, as estruturas dos músculos trapézio, rombóide e eretores da coluna, que estão dispostos na sonoanatomia nesta ordem do mais superficial ao mais profundo. Inserção da agulha UniPlex NanoLine® 22Gx50mm no plano, em direção ao processo transverso da vértebra. Visualizou todo o trajeto da agulha durante a punção. Foi realizada injeção de 30ml de ropivacaína a 0,5% entre o processo transverso e os músculos eretores da coluna vertebral, observando-se a dispersão do anestésico local neste plano.
Após a realização da sedoanalgesia, as pacientes alocadas no grupo Pecs II receberão antissepsia com álcool 70% no local da punção do bloco mamário a ser operado. Paciente em decúbito dorsal com o braço abduzido a 90 graus. Aplicação de sonda linear de ultrassom SonoSite M-Turbo® de alta frequência, protegida por capa plástica estéril. A aposição da sonda na região inferior à clavícula, sulco deltopeitoral, identificará os músculos peitorais com a artéria e veia axilar que se encontram ao nível da primeira costela. Em seguida, a sonda será deslocada distalmente ao espaço da 2ª e 3ª costela, identificando as estruturas dos músculos peitoral maior, peitoral menor e serrátil, que estão dispostos na sonoanatomia nessa ordem do mais superficial para o mais profundo. Inserção da agulha UniPlex NanoLine® 22Gx50mm no plano. Visualizou todo o trajeto da agulha durante a punção. Será realizada uma injeção de 10ml de ropivacaína a 0,5% entre os músculos peitoral maior e menor. Progressão da agulha até o plano interfacial dos músculos peitoral menor e serrátil anterior com injeção de 20 ml de ropivacaína a 0,5%.
Informações pré, intra e pós-operatórias serão registradas em ficha clínica e valores intraoperatórios de pressão arterial sistólica e média, frequência cardíaca, fração expirada de sevoflurano, efeitos colaterais perioperatórios (náuseas e vômitos), consumo de anestésicos, analgésicos, vasopressores serão registrados , antieméticos, eventos adversos. A dor será avaliada pela escala numérica de dor em repouso e aos esforços (END, variando de 0 a 10, sendo zero verificado quando o paciente está sem dor e dez, com dor máxima ou insuportável) na chegada e alta do pós- sala de anestesia, 12 horas e 24 horas após a cirurgia. As medicações de resgate serão anotadas na quantidade e horário da primeira dose solicitada, se houver.
Durante as primeiras 24 horas após a cirurgia, os pacientes que apresentarem dor moderada (acima de 2 por END) receberão como primeiro analgésico Dipirona 1g endovenoso, a cada 6 horas. Como segundo analgésico, em caso de dor persistente, tramadol 100mg por via endovenosa, a cada 6 horas. Os pacientes que apresentarem náuseas e/ou vômitos receberão 8 mg de ondansetrona intravenosa a cada 8 horas. Serão registrados a ocorrência de eventos adversos, o tempo de internação na SRPA e o tempo de internação.
Após a alta hospitalar, no sexto mês de pós-operatório, os pacientes foram entrevistados por meio de questionário estruturado. Especificamente, um investigador cego para a alocação do tratamento avaliou os resultados relatados pelo paciente por telefone. Para determinar a prevalência de dor crônica, foram utilizadas perguntas dicotômicas "sim" ou "não". Em caso de resposta positiva, os pacientes foram solicitados a fornecer informações detalhadas sobre dor e/ou desconforto. Os participantes então preencheram o questionário Douler Neuropathique 4 (DN4) e o Short Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ).
Com base nos dados de nosso estudo anterior e em um estudo piloto envolvendo 26 participantes, estimamos que a proporção de pacientes consumindo fentanil seria de aproximadamente 30% no grupo PECS-II. O estudo piloto indicou um risco aumentado de consumo de fentanil entre os pacientes submetidos a ESP, cuja magnitude era compatível com um risco relativo de 2,0. Assim, considerando que a proporção de participantes em uso de tramadol seria de aproximadamente 60% no grupo ESP, um total de 84 participantes (42 por grupo) rendeu 80% de poder para detectar essa diferença entre os grupos em um nível alfa de 5% (duas caudas , teste de proporções de duas amostras). O número de participantes por grupo foi aumentado para 92 (46 participantes por grupo) para permitir uma taxa de abandono de 10%.
Critérios de inclusão:
Critérios de Exclusão:
Patients will receive standard general anesthesia with sevoflurane and fentanyl associated to PECS II block
Patients will receive standard general anesthesia with sevoflurane and fentanyl associated to ESP block
Contato principal: Fabrício T Mendonça, MD, MSc, PhD
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