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A doença de Chagas é um problema endêmico na América Latina, onde milhões de pessoas estão cronicamente infectadas pelo T.
cruzi. Recentemente, assumiu-se relevância clínica e epidemiológica em vários outros países devido a fatores sociais migratórios e globalizantes. A CCC ocorre em 30-50% dos indivíduos infectados, causando taxas consideráveis de morbimortalidade. A insuficiência cardíaca é a morbidade mais prevalente. Embora a TRC e o tratamento medicamentoso tenham sido defendidos e implementados sem muito sucesso para melhorar o quadro clínico de pacientes com CCC, não há evidências científicas consistentes sobre o papel da modulação da contratilidade cardíaca (MCC) como forma de tratamento adjuvante para insuficiência cardíaca em pacientes com CCC.A hipótese deste estudo é que pacientes com CCC, insuficiência cardíaca avançada, disfunção sistólica grave e não CCL apresentam melhores respostas clínicas e funcionais quando submetidos ao implante de um dispositivo CCM do que quando submetidos à terapia de ressincronização cardíaca.
Mais detalhes...Doença de Chagas:
A doença de Chagas (Tripanossomose Americana) é causada pelo protozoário parasita Trypanosoma cruzi, que é transmitido ao homem através das fezes de um inseto hematófago (família Triatominae) na maioria dos casos. A infecção geralmente ocorre na infância, sendo que a fase aguda tem um período de incubação de 1 a 2 semanas e pode durar até 3 meses. Segue-se então a fase crônica, na qual por muito tempo - 2-4 décadas na maioria das vezes - os pacientes apresentam apenas sorologia positiva para doença de Chagas (DC), sem sintomas ou outros sinais de doença clinicamente aparente.
Portanto, tais pacientes apresentam a chamada forma indeterminada da doença de Chagas, cujo prognóstico é essencialmente benigno.
Embora devido a mecanismos patogênicos ainda pouco compreendidos, muitos pacientes permanecem com esta forma da doença por toda a vida em torno de 30 a 50% dos indivíduos infectados evoluem para certas formas como cardíaca, digestiva ou mista. A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) tem um padrão hemodinâmico semelhante à cardiomiopatia idiopática dilatada, mas apresenta peculiaridades fisiopatológicas marcantes. A forma clínica mais comum e grave da DC é responsável por significativa morbidade e mortalidade em muitos países latino-americanos (e com relevância epidemiológica também reconhecida contemporaneamente em países com imigração de indivíduos desses países).
Estima-se que 8 a 10 milhões de pessoas estejam infectadas pelo Trypanosoma cruzi na América Latina e em outros países. Considerando o pior cenário, podemos deduzir que 3-5 milhões de indivíduos infectados manifestarão formas clínicas da doença em sua fase crônica.
Gravidade da doença:
Além dos critérios utilizados na estratificação de risco apresentados nas Tabelas 1 e 2, diversos marcadores de pior prognóstico têm sido identificados por diversos autores, principalmente no que se refere à morte súbita cardíaca em diferentes contextos clínicos.
Características como: pré-síncope e síncope; disfunção ventricular esquerda; insuficiência cardíaca; taquicardia ventricular sustentada (TV) ou taquicardia ventricular não sustentada; bradiarritmia grave (doença do nó sinusal e bloqueio atrioventricular avançado); e parada cardíaca prévia foram identificados como marcadores de risco de morte súbita cardíaca (MSC). Por outro lado, extrassístoles ventriculares isoladas no Holter e bloqueio de ramo direito não interferem significativamente no prognóstico da CCC. A MSC está frequentemente associada a manifestações de insuficiência cardíaca (IC), mas também pode ocorrer em pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática. É responsável por aproximadamente 55 a 65% de todas as causas de morte, enquanto a IC refratária é causa de morte em cerca de 25 a 30% dos pacientes e tromboembolismo sistêmico ou pulmonar em cerca de 10 a 15%. Indicador não definido. Muito raramente, a ruptura do aneurisma pode ser o mecanismo de morte súbita na CCC.
Recentemente, a correlação entre os estágios da CCC e as causas de mortalidade foi descrita de forma esquemática. A DF costuma acometer pacientes a partir do estágio II da doença, sendo mais relevante no estágio III e um pouco menos no estágio IV, em que a insuficiência cardíaca refratária como causa de morte torna-se bastante frequente.
Opções Terapêuticas na Insuficiência Cardíaca. Como em outras cardiopatias, o tratamento da IC na CCC é baseado no uso rotineiro de uma combinação de três tipos de drogas: diuréticos, inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e betabloqueadores adrenérgicos (BB). No entanto, apesar de a DC representar uma importante causa de IC na América Latina, os pacientes com DC e IC não foram incluídos nos grandes estudos que validaram essas drogas para tratar a IC. Portanto, a real eficácia e tolerabilidade dessas drogas em pacientes com CCC não foram estabelecidas cientificamente, e seu uso é extrapolado empiricamente a partir do suporte obtido na IC de outras etiologias.
No mesmo sentido, as evidências científicas sobre o papel da TRC na CCC não são sustentadas por estudos randomizados. Além disso, a baixa prevalência de bloqueio de feixe esquerdo, marcador independente da resposta da TRC, na CCC é um fator limitante para a indicação dessa opção terapêutica. Alguns estudos observacionais foram realizados para reconhecer outros candidatos à TRC na CCC, mas as evidências ainda são escassas. O transplante de coração de
é uma boa opção para casos graves, mas sua aplicação é muito limitada pela baixa disponibilidade de doadores.
Recentemente, uma excelente opção adjuvante foi introduzida e testada em várias cardiopatias, mas não em pacientes com CCC. É um dispositivo implantável capaz de modular a contratilidade miocárdica: Cardiac Contractility Modulation (CCM).
Modulação da Contratilidade Cardíaca:
CCM consiste na estimulação de alta tensão do septo ventricular direito durante o período refratário absoluto, 30-40ms após a ativação dos cardiomiócitos. Essa estimulação atua sobre as correntes de cálcio e aumenta a contratilidade ventricular e, consequentemente, melhora a capacidade funcional.
Em um estudo meta-analítico de 2019, Mando R et al. avaliaram quatro estudos randomizados que aplicaram a técnica CCM em comparação com a terapia medicamentosa otimizada. Os autores concluíram que, no seguimento de curto prazo, há ganhos de qualidade de vida relacionados à saúde (medidos pelo questionário de Minnesota) e que estes foram significativamente maiores em pacientes tratados com CCM. No entanto, não observaram resultados significativamente melhores no teste funcional avaliado pelo teste de caminhada de 6 minutos, nem em relação à mortalidade e internação por quaisquer causas.
Abraham WT et al. realizaram um estudo randomizado aberto para avaliar o efeito adjuvante da terapia com MCC à terapia otimizada em 160 pacientes com sintomas de IC classe funcional III ou IV pela classificação da NYHA, ritmo sinusal, duração do QRS <130ms e FEVE ≥25% e ≤ 45%. Destes, 74 pacientes foram submetidos à terapia CCM por 24 semanas. Os resultados indicaram que a terapia com CCM é segura e melhora a tolerância ao exercício e a qualidade de vida. O endpoint composto de morte cardiovascular e internações por IC também foi reduzido e efeitos clínicos foram observados para toda a faixa de FEVE estudada. Mais especificamente, eficácia clínica superior foi observada em pacientes com FEVE entre 35% e 45%. Esses dados apontam na direção de que a CCM pode ser uma opção adjuvante interessante na terapia da IC.
Hipótese:
A hipótese deste estudo é que pacientes com CCC, insuficiência cardíaca avançada, disfunção sistólica grave e não BCL apresentam melhores respostas clínicas e funcionais quando submetidos ao implante de um dispositivo CCM do que quando submetidos à terapia de ressincronização cardíaca.
Objetivos:
Objetivo primário - Avaliar o impacto a curto prazo na qualidade de vida e na contratilidade miocárdica de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável para modulação da contratilidade cardíaca em comparação com a TRC em pacientes com CCC, não BRE e IC avançada.
Objetivos secundários - Registrar a evolução clínica, incluindo a necessidade de internação, a classe funcional segundo a New York Heart Association e a capacidade funcional de um dispositivo cardíaco eletrônico implantável para modulação da contratilidade cardíaca comparada à TRC, em pacientes com CCC, não BRE e IC avançada.
Critérios de inclusão:
Critérios de Exclusão:
Cardiac Contractility Modulation (CCM) implantation
Cardiac Resynchronization Therapy
Contato principal: Martino MM Martinelli Filho, PHD / 55 11 2661 5517, Ramal: 5517 / martino.filho@incor.usp.br
Contato secundário: Sergio F Siqueira, Master / 55 11 2661 5514, Ramal: 5514 / siqueira@incor.usp.br
As seguintes instituições estão de alguma forma contribuindo com este estudo clínico.
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