Pacientes Submetidos à Hemodiafiltração Venovenosa Contínua: Efeitos do Aumento do Fluxo Sanguíneo

A lesão renal aguda (LRA) é uma síndrome clínica com alta incidência e prevalência nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Estima-se que 50% dos pacientes internados em UTI tenham LRA em algum momento.

Cerca de 10-15% destes indivíduos necessitam de terapia renal substitutiva (TRS). Embora os estudos não demonstrem de forma conclusiva a superioridade dos métodos contínuos, os pacientes mais graves costumam ser encaminhados para esse tipo de terapia.

As principais indicações para terapias contínuas são instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, insuficiência respiratória grave, situações de risco para edema cerebral, hipercatabolismo, necessidade de controle volêmico rigoroso, doença hepática aguda e distúrbios importantes do sódio. Uma das principais desvantagens das terapias contínuas é a necessidade de anticoagulação. Pacientes críticos apresentam estado pró-coagulação (inflamação) e diversos fatores de risco para sangramento (coagulopatias, pós-operatório, punção de grandes vasos). Por um lado, a falta ou ineficácia da anticoagulação compromete a eficiência do procedimento, encurta a vida do sistema extracorpóreo, consome recursos e aumenta a perda sanguínea por coagulação inesperada e precoce do filtro. Por outro lado, o uso excessivo de anticoagulantes, principalmente heparina, está associado a sangramento e aumento de transfusões.

Nesse cenário, a anticoagulação regional com citrato (RCA) tornou-se o método de escolha nas diversas modalidades de diálise contínua. Quando comparado à heparina, o uso de anticoagulação regional com citrato está associado a menor necessidade de sangramento e transfusão e maior sobrevida do sistema extracorpóreo. Também parece diminuir a ativação endotelial, a degranulação de neutrófilos e a ativação do sistema complemento.

A propriedade anticoagulante do citrato baseia-se na sua ligação ao cálcio (Ca). O citrato extingue o Ca no sistema extracorpóreo, um cofator essencial em várias etapas da coagulação. A anticoagulação ótima é alcançada quando a concentração de Ca iônico no circuito extracorpóreo é mantida entre 0,25 e 0,35 mmol/L. Isso geralmente é alcançado com um nível de citrato no circuito em torno de 4mmol/L de sangue. Dependendo da modalidade escolhida e de outros fatores, até 60% do complexo citrato-Ca é eliminado durante a passagem pelo filtro (peso molecular de 298 Daltons e coeficiente de partição de 1,0). O restante é metabolizado no ciclo de Krebs principalmente no fígado, rins e músculos esqueléticos. Cada mol de citrato trissódico causa 3 moles de bicarbonato assim corretamente, parcial ou totalmente, a acidose metabólica decorrente da insuficiência renal. Ca e sódio (Na) são liberados na circulação sistêmica. O citrato trissódico também aumenta a diferença de íons fortes devido à alta concentração de sódio na solução, aumentando assim a capacidade de tamponamento. Paralelamente é necessária a reposição de Ca para manter a calcemia normal. O citrato também extingue o magnésio, o que pode levar a uma perturbação deste eletrólito.

Não há consenso sobre qual seria o fluxo sanguíneo (Qb) ideal na diálise contínua, principalmente quando se utiliza anticoagulação regional com citrato. Teoricamente, um fluxo sanguíneo maior impediria a estase no sistema e, assim, diminuiria o risco de coagulação do filtro. Estudos mostram resultados conflitantes. Por exemplo, um estudo avaliou o aumento da Qb de 150 para 250 mL/min e mostrou que a vida útil do circuito e a chance de coagulação do sistema extracorpóreo foram semelhantes entre os dois grupos. Por outro lado, o fluxo sanguíneo é importante para manter a fração de filtração (FF), a razão do fluxo ultrafiltrado para o fluxo plasmático (fluxo sanguíneo menos hematócrito). Idealmente, o FF deve ser mantido abaixo de 25% para evitar hemoconcentração e coagulação das fibras capilares do filtro. Portanto, quanto maior a taxa de convecção (ultrafiltração), maior deve ser o fluxo sanguíneo para manter o FF na faixa ideal.

Como a capacidade de anticoagulação do citrato é dependente de sua concentração, em torno de 4 mmol/L de sangue, pelo aumento do fluxo sanguíneo, a infusão de citrato é aumentada proporcionalmente. Teoricamente, a maior carga de citrato oferecida deveria ser metabolizada e, em tese, poderia levar à sobrecarga de citrato com ocorrência de alcalose metabólica e hipernatremia. Essa situação ocorre quando a capacidade máxima de metabolização do citrato não é atingida e há excesso de infusão de citrato em relação à necessidade de tamponamento. A relação Ca total/Ca iônico sistêmico permanece normal, abaixo de 2,5. O excesso de oferta de citrato pode ser facilmente corrigido diminuindo a concentração de bicarbonato do dialisato, aumentando a dose de dialisante ou diminuindo a infusão de citrato.

Portanto, pretendemos avaliar a vida útil do filtro, controle metabólico, perfil eletrolítico e equilíbrio ácido-básico em pacientes internados em UTI com LRA submetidos à hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF), anticoagulação regional com citrato durante aumento do fluxo sanguíneo.

Hipótese: O aumento do fluxo sanguíneo durante a hemodiafiltração venovenosa contínua evita a estase no sistema e, portanto, reduz o risco de coagulação do filtro. O fluxo de sangue é importante para manter a fração de filtração (FF), a proporção do fluxo de ultrafiltrado para o fluxo de plasma (fluxo de sangue menos hematócrito). Idealmente, o FF deve ser mantido abaixo de 25% para evitar hemoconcentração e coagulação das fibras capilares do filtro. Portanto, quanto maior a taxa de convecção (ultrafiltração), maior deve ser o fluxo sanguíneo para manter o FF na faixa ideal. Portanto, espera-se que um fluxo sanguíneo maior (250 mL/min) reduza o FF e, concomitantemente, prolongue a vida útil do filtro.

Os critérios de inclusão serão:

• Idade maior que 18 anos.
• Peso ≥ 50 Kg.
• Concordar em participar do estudo (TCLE devidamente esclarecido e assinado pelo paciente ou familiar/responsável).
• Internado na UTI do hospital.
• Lesão Renal Aguda com necessidade de TRS e indicação (segundo avaliação do nefrologista assistente) de terapia contínua.

Os critérios de exclusão serão:

• Idade < 18 anos.
• Peso < 50 Kg.
• Recusa em participar do estudo (ausência de consentimento informado).
• Paciente com doença renal crônica em diálise

Código do estudo:

NCT05796661

Tipo de estudo:

Intervencional

Data de início:

janeiro / 2023

Data de finalização inicial:

janeiro / 2023

Data de finalização estimada:

setembro / 2024

Número de participantes:

27

Aceita voluntários saudáveis?

Não